聚焦“十二五”以来陕西省卫生资源配置公平性评价

刘 沛，袁 磊，栗美娜，王中亮

（1.海军军医大学数理教研室，上海 200433；2.海军军医大学健康管理学教研室，上海 200433；3.海军军医大学卫生勤务学教研室，上海 200433）

随着医疗卫生体制改革的逐步完善，健康中国战略方案持续推进，广大居民的健康意识不断提高。在满足人民群众日益增长的健康需求的同时，合理利用有限的卫生资源，保障其公平性显得格外重要。陕西省作为西北部的重要门户，地处我国内陆腹地，具有承东启西、联结南北的地区优势，是西部大开发的“桥头堡”，其医疗卫生体制改革、提高全民医疗卫生水平等方面走在全国前列[1]。因此，本研究选取陕西省10个地级市为研究对象，采用卫生资源集聚度的概念对“十二五”以来陕西省卫生资源配置进行分析评价，为陕西省相关部门“十四五”卫生规划提供量化参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于《2009-2019年陕西省卫生统计年鉴》[2]和《2009-2019年中国卫生统计年鉴》[3]，研究指标主要包括医疗机构数、卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数、床位数以及各地区的地理面积、常住人口数等。

根据陕西省统计局的行政划分，陕西省共分为10个地级市，分别为：榆林市、延安市、铜川市、咸阳市、西安市、渭南市、汉中市、宝鸡市、安康市和商洛市。根据由北向南不同的地理位置、历史、文化和气候等因素，划分为3大地区：延安、榆林划分为陕北地区，西安、铜川、宝鸡、咸阳和渭南划分为关中地区，安康、汉中和商洛划分为陕南地区。

1.2 研究方法

本研究采用卫生资源集聚度（Health Resources Agglomeration Degree, HRAD）的方法，卫生资源配置集聚度由袁素维等将经济学中集聚度的概念引入到卫生资源配置评价中[4]，它反映了某地区占全部1%的土地面积上集聚的卫生资源数量的比重，既兼顾卫生资源的密集程度，又综合考虑居民就医的公平性与可及性[5]。计算公式如下：

其中，HARDi表示某城市卫生资源集聚度，HRi是某一地区i拥有的某一类卫生资源数量，HRn是全省卫生资源总量。Ai是某城市面积，An是全省地理面积总数。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)反映某城市占全省1%的地理面积上集聚的全省人口的比重，计算公式为：

其中，PADi表示某地区的人口集聚度，Pi是某一城市i的人口数量，Pn是全省人口总量。

利用集聚度的概念评价卫生资源配置时，卫生资源集聚度＞1时，表明该地区卫生资源按地理配置较为丰富；卫生资源集聚度与人口集聚度的差值（比值）＞0（1），表明该城市的卫生资源较集聚的人口过剩，若差值（比值）＜0（1），则表明卫生资源相对人口不足，接近0（1），表明卫生资源分布按人口分布较为公平[6,7]。

2 结果与分析

2.1 2009-2018年陕西省卫生资源变化

2009-2018年陕西省卫生资源及全国占比变化如表1所示。由表1知，2009-2018年，陕西省卫生资源总体呈现增长趋势。卫生技术人员数量从2009年的16.29万人，到2018年的35.38万人，执业（助理）医师和注册护士数量分别增长了77.32%、176.47%。医护比也从2009年的1:0.89增长到2018年的1:1.40（同期全国1:1.15），充分体现了陕西省针对卫生人力资源培养逐渐向《综合医院组织编制原则》医护比1:2的要求靠拢，以进一步提升人员配比的合理性[8]。卫生机构数和床位数也呈现逐年上涨趋势，10年间卫生机构数增长超过300%，床位数增长了88.62%。这表明陕西省卫生资源在人力和物力数量上均得到较大的提升，见表1。

表1 2009-2018年陕西省卫生资源及全国占比变化情况

从全国占比来看，除卫生机构数占比在2010年有较大提升，主要体现在基层医疗卫生机构的数量变化，卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士及床位数变化不大，一方面表明全国范围内卫生资源的提升；另一方面也表明，2009年医改以来中央对基层医疗卫生机构投入和建设的重视。

2.2 陕西省区域卫生资源集聚度

2018年，各类卫生资源的集聚程度与人口集聚度均呈正比。从卫生资源各项指标的地理分布来看，关中地区各类卫生资源集聚度均＞1，陕北、陕南地区卫生资源集聚度均＜1，这提示关中地区卫生资源地理可及性较好。

通过比较陕西省区域卫生资源集聚度与人口集聚度的差异发现，关中地区略＞0，陕北和陕南地区略＜0，各地域间差异不明显。关中地区卫生人力资源较集聚的人口略有过剩，陕北和陕南地区略显不足，但整体而言，无论是卫生技术人员还是床位按人口分布都相对均衡，见表2。

表2 2018年陕西省区域卫生机构、卫生人力和床位配置集聚度及其人口集聚度的差值

2.3 陕西省各地市卫生资源集聚度

陕西省各类主要卫生资源均分布在人口集聚度较高的西安、铜川、宝鸡等地。从卫生资源各项指标的地理分布来看，西安、铜川、宝鸡、咸阳和渭南各类卫生资源集聚度均＞1，延安、榆林、安康、商洛和汉中的卫生资源集聚度均＜1，这既表明以西安、咸阳等地区为代表的经济发达地区的卫生资源集聚度明显高于以延安、榆林等地为代表的经济欠发达地区，西安、咸阳等地区卫生资源地理可及性较好。进一步分析发现，西安、宝鸡、安康、商洛4个地区医师集聚度略高于注册护士集聚度，其余7个地区医护情况则相反。见图1、表3。

图1 2018年陕西省各地区人口集聚度情况

比较陕西省各地区卫生资源集聚度与人口集聚度的差异发现，各地区间差异明显。从卫生资源集聚度与人口集聚度的差值情况来看，在卫生人力资源方面，西安、铜川所集聚的卫生技术人员、医师和护士数量较集聚的人口相对过剩，而渭南、商洛则表现出相对不足。在床位资源方面，铜川所集聚的床位数较人口数相对过剩，渭南市则相对不足，见表3。

表3 2018年陕西省卫生资源集聚度情况

2.4 陕西省卫生资源集聚度随时间的变化

根据地理位置以及经济发展水平，选取西安、宝鸡、延安、榆林、商洛和汉中为代表性城市。2009-2018年代表城市的卫生资源集聚度和人口集聚度随时间的变化见图2～图5。

图2 2009-2018年卫生技术人员集聚度与人口集聚度比值

图5 2009-2018年床位集聚度与人口集聚度比值

比较2009-2018年6个地区卫生资源集聚度与人口集聚度比值发现，宝鸡、延安人力卫生资源按人口配置的公平性逐年趋于最优，稳定在1.0左右。西安市卫生资源相对过剩，且随着时间的推移卫生人力资源按人口配置的不公平性仍较为严重，比值分别徘徊在1.4和1.2左右。而地处山区、经济相对落后且以劳动力输出为主的如汉中、商洛等地区，所聚集人力卫生资源数较人口数一直处于相对缺乏状态，尤其以商洛地区更为突出，该比值长年不足0.8。

结合床位集聚度与人口集聚度的比值来看，床位按人口分布规模分布的不公平性趋于好转，但延安、榆林和商洛地区相对不足，西安、宝鸡和汉中市床位与人口集聚度的比值逐渐趋近于1.0，合理实现床位配置。

3 分析与讨论

3.1 经济欠发达地区卫生资源配置地理可及性较差

图3 2009-2018年执业医师集聚度与人口集聚度比值

图4 2009-2018年护士集聚度与人口集聚度比值

从区域角度来看，关中地区各类卫生资源集聚度均大于2.5，远高于1，而陕北和陕南则分别不足0.36和0.65（见表2）；从各地市角度来看，西安、咸阳、渭南、宝鸡和铜川卫生资源集聚度均＞1，其中西安和咸阳分别高于5.3和2.2，而汉中、商洛、安康、榆林和延安集聚度指标均＜0.65，其中榆林和延安各项指标均不足0.4（见表3）。提示居民在经济发达地区就医地理可及性较好，而在经济欠发达地区则相对较差，这与我国其他省市分析结果一致[9,10]。

究其原因，商洛、汉中等地属于陕南地区，山区较多，而延安、榆林处于陕北地区，地广人稀[11]（人口集聚度分别处于陕西省倒数第一和第二），因而卫生服务范围较大，再加上复杂的地理位置，相对滞后的经济发展现状，政府投入不足，造成居民利用卫生服务的地理可及性较差[12]。

3.2 医护配置与要求仍有差距

自“十二五”以来，特别是新医改政策的不断推进，陕西省医护比也从2009年的1:0.89增长到2018年的1:1.40，虽高于同期全国1:1.13[3]，但仍低于合理医护比1:2。2018年，西安、宝鸡、安康、商洛4地甚至出现了医师集聚度略高于注册护士集聚度的“倒挂”现象。这些都显示出护理人员的配置相对不足。另外，随着人口老龄化加剧，慢性病患病率逐年上升，全面二孩政策的实施后新生儿和婴幼儿护理保健需求骤增[13]等客观需求，都对医护人员的合理配比提出了更高的要求。

3.3 卫生资源配置地区间差异显著

横向来看，2018年陕北、关中和陕南3区各项卫生资源集聚度与人口集聚度差值中最大值为0.214，最小值为-0.143，说明卫生资源在各区域间配置较为公平（见表2）。纵向来看，2009-2018年卫生资源配置公平性发展持续向好，6个代表市各类资源人口集聚度比值总体随时间不断向公平线靠拢（见图2～图5）这些都说明伴随着医疗卫生体制改革的不断推进，“十二五”以来陕西省卫生资源公平性得到一定的提升。然而，不同地市间公平性差异显著，西安、铜川等地区卫生资源相对过剩，如西安除床位外其他卫生资源与人口集聚度比值长期维持在1.4附近，而汉中、商洛等地区这一比值大多＜1，其中汉中在卫技人员、执业医师和护士方面甚至有下降趋势，而商洛各项卫生资源与人口集聚度比值不仅长期处于0.8以下，且发展缓慢。

4 建议

陕西省在制订提高医疗卫生资源配置的公平性策略时，应优先考虑优化关键影响因素，强调区域间协调发展，加强监管力度，合理配比医护数量，保障资源配置均等化[14]。具体措施包括：

4.1 缩小区域差异，以“优化增量”为基本思路

提升经济欠发达区域卫生资源配置地理可及性。政府在配置区域卫生资源时，充分考虑地理环境、经济条件、服务人数和服务半径等因素[15]，对地广人稀、地理位置较为特殊的地区，适当增加配置量，如合理引导新增资源向资源短缺的陕南和陕北地区流动，可与其他部门联合制定标准，如改善交通条件等，从而提高居民就医的可及性和便利性。

4.2 加强区域医护人员合理配比，提升执业能力

在加大护士人员队伍建设及培养力度的同时，努力实现医护人员的合理配比，一支充足高效的护士队伍对于协助医师诊疗、促进患者康复等方面具有积极的促进意义[16]；另外，也应注重医师的合理规范化培训[17]，提高医疗服务水平，从而提升服务效率，一定程度上弥补人员不足产生的问题。

4.3 加强区域内卫生规划建设

在合理布局卫生资源方面，有针对性地出台向经济较弱或公平性较差地区政策倾斜等优惠政策，吸引相对过剩的卫生人才资源在区域内流动，缩小区域内卫生资源配置的公平性差距。同时，下沉优质卫生资源到资源匮乏地区，加强三级医院与基层医院的合作[17]，共享医疗技术、管理技术等资源，促进各级卫生资源的协调发展，逐步缓解大医院人满为患的“虹吸”效应和基层医疗机构门可罗雀的现象[18]。