基于双重差分模型的公立医院医疗服务价格改革政策效应实证分析

张远妮，姜 虹，朱 宏，邹俐爱

（1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；2.南方医科大学卫生与健康管理研究院，广东 广州 510515；3.汕头大学，广东 汕头 515063）

医改是一个系统工程，涉及多个利益相关者和政策领域。改革公立医院补偿机制的重点是改变以药养医、以耗养医等错误的思维和不规范的诊疗行为，要按照腾笼换鸟的思路，建立新的补偿制度和机制。2012年10月，广东省选择了16个条件较好的县及县级市，开始县级公立医院改革试点工作；2014年底，广东省全省58个县（市）、159家县级公立医院全部参与改革。2012年起，深圳、珠海、惠州、东莞、中山、江门、肇庆等7个国家联系试点城市先后开展了城市公立医院综合改革，共153家城市公立医院参加。2017年7月，广东省全面取消药品加成并同步调整医疗服务价格，实现所有公立医院改革全覆盖，改革取得实质性进展。公立医院补偿方式由药品加成收入、医疗服务收费和财政补偿3种方式转变为2种，目的在于建立以人民健康为中心、以成本为基础、与财政补助衔接、体现医改方向的医疗服务价格形成机制。目前国内外研究与实践主要研究的是支付方式改革对医疗费用、质量和成本的影响、医疗服务价格规制改革的影响、医院经济运行情况变化分析等[1-4]，改革评价研究多以定性研究为主，较少定量分析，同时定量分析较难排除政策外的干预因素对结论的影响，可能导致有偏估计。双重差分模型主要解决内生性问题，并对变量间相互影响效应进行有效控制[5]。基于此背景，本研究利用广东省公立医院相关经验数据进行实证研究，运用双重差分模型评估改革的影响，以期得出试点改革无偏的估计效果，为进一步深化公立医院医疗服务价格改革提供参考。

1 研究假设

在原有按项目付费的补偿方式下，允许医院药品加成15%销售，此时，医院为了获得更多的补偿，会倾向于使用高价药、开大处方，导致医疗成本增长难以控制[6]。改革后，倒逼需要，促使医院逐步采用提高技术性服务收入的补偿模式。同时在工作量方面，医院增加的工作量成本就可能会高于所获得的价格补偿额，财政补偿额也是类似[7]。对价格敏感的一部分人群将因降价而增加就医愿意，诊疗人次增加从而推动工作量上升。另一方面，基本药物制度引导药品处方以基本药物为主，大大减少了高价药物的比重。随着医院运营成本的增加，需要向精细化管理要绩效，优化资源配置结构，逐步改善不合理的效率损失。基于上述思考，分别作出假设H1～H5：增强医院成本控制水平（H1）；医院的收入结构趋于科学合理化（H2）；增加工作量以获得更多价格补偿（H3）；降低医疗费用（H4）；提高医疗服务效率（H5）。

2 研究设计

2.1 样本选取与数据来源

通过函询发文的形式收集广东省公立医院《医院基本医疗服务价格调整政策评价数据统计表》相关数据，并通过纳入排除法选择样本。排除：①年度数据不全的样本；②变量数据不完整的样本；③异常值样本；④2015年已基本完成调整的县级医院；⑤深圳市2012年开始医疗服务价格调整，故此次也不纳入分析。最终选定样本医院318家，其中试点医院73家，非试点医院245家。并采用StataSE 15.0软件进行双重差分模型实证。

2.2 双重差分模型构建

2.2.1 双重差分模型

双重差分模型(Difference-In-Difference，DID)的基本思想是基于一个反事实的框架，通过比较处理组和对照组的差异评估政策效果[8，9]。

2.2.2 变量选择

①因变量：根据假设检验，选择23个变量作为因变量。Y1～Y6是表示成本控制水平的变量；Y7～Y10是表示收支结构的变量；Y11～Y14是表示工作量的变量；Y15～Y20是表示医疗费用的变量；Y21～Y23是表示医疗服务效率的变量。

②解释变量：执行时间(Post)、改革试点(Treat）、双重差分项DID(Post×Treat)。

③控制变量：通过变量相关性分析和逐步回归方法，最终选择用X1固定资产折旧总额的自然对数(Ln asset)、X2卫生技术人员比重(Staff)、X3床位数的自然对数(Ln bed)作为控制变量。

本研究构建模型如下：

其中，β0表示截距项，β1表示处理组与控制组的差异，β2表示政策实施期间，社会经济宏观环境等因素对因变量的影响。β3表示双重差分统计量，ε表示残差项，i代表医院，t代表年份。

3 固定效应面板回归结果

3.1 成本控制水平相关变量回归结果

次均医疗业务成本（Y1）所对应的双重差分统计量 为-119.2761（t=-5.7228，P=0.001），说 明 改 革后，试点医院的次均医疗业务成本比非试点医院降低119.2761元，差异有统计学意义。次均药品成本（Y2）所对应的双重差分统计量为-52.3434（t=-5.7228，P=0.001），试点医院的次均药品成本比非试点医院降低52.3434元，药品成本占总医疗业务成本的比重（Y3）下降2.52%，差异有统计学意义，说明此次政策改革对控制药品成本具有积极作用，药价虚高的问题有所好转，研究结果支持假设一（H1）。但是，医疗服务价格调整政策对管理费用占业务支出比例(Y4)、人员支出占业务支出比例(Y5)、百元医疗收入成本(Y6)的影响效果差异无统计学意义，见表1。

表1 成本控制水平相关变量分析结果

3.2 收支结构相关变量回归结果

药品收入（不含中药饮片）占医疗收入比例（Y7）、检查化验收入占医疗收入比例（Y10）的双重差分统计量分别为-0.0377（t=-5.8275，P=0.001）和0.0423(t=-6.7244，P=0.001)，差异有统计学意义。说明试点医院的药占比指标较非试点医院降低3.77%、检查化验收入占比指标较非试点医院增加4.23%。但是技术劳务性收入占比（Y8）的双重差分统计量为负值，说明医务技术劳务性价值并没有提升，受改革影响不大，差异无统计学意义。同样，卫生材料收入占比（Y9）较非试点医院提高0.0004，差异无统计学意义。总体上来说，收入结构优化程度不明显，假设二（H2）待进一步确认，见表2。

表2 收支结构相关变量回归结果

3.3 工作量相关变量回归结果

工作量相关变量中，医护比（Y11）、护床比(Y12)、医师日均负担床位(Y14)的双重差分统计量依次为-0.1357、-0.0133和-0.0083，影响不明显，差异无统计学意义。而医师日均诊疗人次（Y13）的双重差分统计量为3.1054，较非试点医院增加3.1054人次，差异有统计学意义（t=-4.2861，P=0.001)。说明政策改革对工作量影响较小，假设三（H3）不成立。

3.4 医疗费用相关变量回归结果

关于医疗费用相关变量中，次均门诊费用（Y15）、次均门诊药品费用（Y16）、次均门诊西药和中成药费用（Y17）、次均住院费用（Y18）、次均住院药品费用（Y19）、次均住院西药和中成药费用（Y20）均有所不同程度的减少，依次降低了49.7707元、30.5004元、26.8207元、393.8527元、364.0560元和360.868元，差异均具有统计学差异。但是次均住院费用（Y18）的差异不具有统计学意义。政策改革降低了药品费用，但假设四（H4）是否成立，有待进一步研究，见表3。

表3 医疗费用相关变量回归结果

3.5 医疗服务效率相关变量回归结果

医疗服务效率变量中，只有病床使用率的双重差分统计量的差异具有统计学意义（t=-2.5197，P=0.05），而且较非试点医院的病床使用率下降4.35%。平均住院日、床位周转次数的双重差分统计量分别为0.7069和0.2078，差异无统计学意义。说明政策改革对提高医疗服务效率没有效果，假设五（H5）不成立。

4 讨论

医疗服务价格调整改革对试点医院产生了一些正向或负向影响。研究结果显示，医疗服务价格政策对降低药品费用、提高药品成本控制水平、改善医院收支结构有正向效应，对医疗服务效率、工作量方面影响较小，或者没有影响，甚至存在负向效应。

4.1 改革政策增强了试点医院成本控制水平，但收入结构优化不明显

因实施药品零差率，试点医院的次均药品成本比非试点医院降低了52.34元，试点医院降低了药品成本，增强了成本控制能力。说明医疗服务价格调整、基本药物制度、药品集中采购等综合改革措施一定程度上有效降低了采购成本，挤压了药价虚高的水分。但卫生材料收入和检查收入占比却有一定程度的增加，结构优化不明显。提示提高技术劳务性项目价格具有局限性，例如广州市的普通门诊诊查费从3元提高至10元，项目价格仍偏离价值，部分服务项目调整对提升医疗服务收入的作用不明显。而“以技补医”现象需要引起足够的重视，这与邹胜男等[10]人分析改革政策对医院费用的影响时发现的问题一致。

4.2 改革政策降低了各类药品费用，但对降低次均住院总费用的作用有限

数据显示，改革政策使得次均门诊和住院费的各类药品费用有显著降低，但是对降低次均住院总费用没有显著效果。这说明虽然取消药品加成，进行医疗服务价格调整，一定程度上切断了医院收入与药品销售的直接关联，也重点提高了医务人员的劳务价值收入，但是供方诱导需求的问题仍然存在。只是单方面改变药品加成，调整医疗服务价格，没有相应改革配套措施，对降低医疗费用的作用有限，这与张睿[6]、韩秋霞[11]等学者研究的结果相一致。研究还发现，部分医院取消药品加成后形成新的损失，医院财务状况有待改善，必须统筹考虑医院政策损失是否能足额补偿到位。若财政等配套政策不到位，为了弥补取消药品加成带来的损失，医疗机构可能增加不必要的医疗服务行为。比如通过增加人均工作量，增加手术、检验、检查等诊疗项目，多提供收益高的服务，患者的医疗费用负担将不会降低。本研究中发现的检查和耗材收入占比的增加，在一定程度上验证了这一问题。

4.3 改革政策对试点医院的工作量及服务效率产生的效应有限

试点医院的医院服务量有所增加，医师日均诊疗人次增加3.1054人次，但是医护比、护床比有所降低。改革政策对提升医院服务效率的作用有限，平均住院日、床位周转次数的结果差异不显著，提示需要进一步完善精细化管理有关机制和措施。

5 政策建议

5.1 建立医疗服务价格动态调控管理体系

发挥市场机制的作用，增加医疗服务价格的弹性，体现定价机制的灵活性，不增加患者就医费用负担，限制医疗费用过快增长，保护患者的利益，建立医疗服务价格动态调控管理体系应做到以下几点：一是控制医疗收入增长幅度。结合医院的实际，设置医院实际医疗收入控制增长率，并根据国家相关政策的变动进行动态调整，科学合理调整目标值。二是控制调价总额。各地市医保局指导医院通过压缩不合理药品、医用耗材、检查、检验这4类项目的使用量来腾挪调价空间量，控制调价总额。三是建立动态调控机制。设置启动条件、评估触发实施，将反应社会经济发展、患者和医保承受能力、医疗费用变化以及薪酬分配等改革发展指标作为调价触发和约束标准。

5.2 优化结构，改革公立医院补偿机制

长期形成的不合理收入结构难以通过一个政策彻底扭转，长期形成的思维方式、经营方式、行为方式、发展模式难以短期内彻底改变。应利用好“4+7”国家谈判价格手段和机遇，把流通领域药品和耗材价格挤出的水分，为新一轮医疗服务项目价格调整腾出空间。尤其要重视价格调整窗口期的把握。另一方面，单纯取消药品和医用耗材加成，仅降低了药品和医用耗材医患端的“流通成本”，无法有效实现控费目标。应建立科学合理的药品和卫生材料省级零售指导价，并结合“两票制”等举措，强化生产、流通以及招采领域的协同管理，进一步挤压药品和医用耗材“水分”。遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总原则，分析大型设备和检验设备配置、使用、成本及价格情况，逐步降低部分大型设备检查、治疗和检验项目价格，提高体现技术劳动的项目价格，优化医疗服务收入结构。

5.3 动态调整医保支付水平，支撑价格改革

医保支付已成为医院补偿的主要途径，在医疗服务价格调整的同时，医保支付方式、支付水平、支付范围也须做动态调整，以使医院和患者在保基本的前提下，获得合理的补偿。建议应完善并落实医保经办机构与医疗机构的谈判机制，动态调整支付标准，强化质量监管；做好医疗服务价格改革和医保支付方式改革衔接，相互融合，相互支撑。

5.4 创新公立医院薪酬分配制度，发挥激励引导行为的作用

正视公立医疗机构的“逐利性”，使外部的价格、财政机制和内部的薪酬、财会机制合理关联，良性互动，形成利益的激励约束机制。明确医疗服务价格不为公立医院收支缺口承担兜底责任，强化公立医疗机构主体责任，倒逼公立医疗机构提升内部管理和财务会计水平。创新公立医院薪酬分配制度，破除按科室收入核算计酬，在价格和薪酬之间形成“传导方向体现正向激励，传导方式不直接挂钩”的利益激励约束机制。

5.5 坚持公立医院公益性，强化综合监管

回归医疗卫生事业发展的规律性，接受医疗费用合理增长，引导医疗资源合理配置，使医疗卫生事业与社会经济发展匹配。主要包括：一是落实政府办医主体责任，完善财政补偿政策。在提高财政投入的同时，加强对医疗领域的行业监管，保障政策的正确实施。二是多管齐下做好科学调价与控费工作，切实降低群众的疾病负担。三是重视行为规范，定期对价格行为进行督查，开展事前、事中和事后的全过程费用监管，建立健全多方位、多维度的监测体系，侧重公益性、费用控制、政策效果等评价，提高收费质量。四是坚决执行区域卫生、大型医用设备配置等规划，探索公立医院价格违法违规行为的问责制度。