体外受精-胚胎移植单卵3妊娠囊三胎妊娠1例报告

仉 燕，刘海萍，刘志涛，常建芳，王秀娟

随着辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的发展，促排卵药物的应用日益广泛，多胎妊娠的发生概率大幅增加。为防止多胎妊娠的发生，欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）自2008年起推荐选择性单胚胎移植（eSET）［1］作为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的常规方法。eSET的应用使多胎妊娠的发生率明显降低，但是并未减少单卵多胎妊娠发生的风险。与自然妊娠相比，ART术后出现单卵双胎和三胎的概率分别增加2~12倍和100倍［2-4］。ART导致单卵多胎妊娠增加的具体机制尚不明确，研究认为可能与促排卵治疗、透明带操作及囊胚培养等因素有关。多胎妊娠导致孕期并发症增多，选择性减胎手术可以降低多胎妊娠的风险，改善围生期结局。

该例IVF-ET助孕患者新鲜周期移植1枚卵裂期胚胎后发生3妊娠囊三胎妊娠并成功减为单胎，笔者现就ART后单卵多胎的发生原因以及多胎妊娠的临床处理方法进行探讨。

1 临床资料

患者，29岁，G2P0，2019年9月因“继发性不孕症，女方输卵管因素，男方少弱畸精症”在笔者医院进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗。促排卵方案采用卵泡期长效长方案，于月经第3天给予注射用醋酸亮丙瑞林（贝依）1.875 mg，32 d后检查垂体降调达标，给予注射用重组人促卵泡激素（金赛恒）和注射用尿促性素（乐宝得）行超促排卵治疗，注射用绒促性素扳机，36 h后穿刺取卵，共获卵9枚，常规IVF受精6枚，继续培养至第3天形成可用胚胎6枚，其中优质胚胎3枚，选择形态学评分较高的1枚8细胞胚胎（图1）进行移植，其余可用胚胎冷冻保存。采用黄体酮注射液40 mg/d和地屈孕酮片（达芙通）20 mg/d行黄体支持。移植后第14天血β-HCG检测值为1135 mIU/mL，移植后第29天行阴道B超检查示：宫腔内探及3个妊娠囊，大小分别约41 mm×23 mm（GS1）、36 mm×16 mm（GS2）、31 mm×15 mm（GS3），周边均可见蜕膜形成的强回声光环包绕，内均可探及卵黄囊及胚芽，胚芽均长约6 mm，均可探及原始心管搏动，分别为121次/min（GS1）、120次/min（GS2）、124次/min（GS3）。见图2。患者促排卵过程中及胚胎移植后均无性生活。告知患者及家属其为单卵三胎妊娠以及三胎妊娠的风险，需要进行选择性减胎手术，患者同意手术，告知手术风险以及可能的并发症，患者及家属商议后要求保留一胎，减灭两胎，签署减胎手术知情同意书，完善相关术前检查，于移植后第32天行经阴道超声引导下选择性减胎手术，选择靠近宫颈且易于操作的两个妊娠囊，抽吸其中的胚芽，术中B超检查见减胎的两胚芽心管搏动均消失，保留的胚芽原始心管搏动可探及。术后第2天和第10天复查B超确认减胎成功，保留的胚芽原始心管搏动正常。该患者孕期状况良好，足月顺产1健康女婴。

图1 D3移植胚胎

图2 该例3个妊娠囊，均可见卵黄囊及胚芽

2 讨论

2.1 单卵多胎的发生原因单卵多胎的发生率随ART的应用增加，具体原因不明，初步推断与母亲年龄、促排卵治疗、透明带操作、囊胚培养、培养条件等因素有关。比较35岁以上女性与25岁以下女性自然妊娠过程中单卵双胎的发生率，发现前者比后者比高约12%~22%［5］。推测可能因为随着女性年龄增长，透明带变薄，发生不均匀溶解，囊胚孵出时可从多个位点凸出，进而分裂成多个胚胎［6］。促排卵治疗可能促使易分裂的卵母细胞发育，从而发生单卵多胎［7］。ART过程中促排卵治疗、对透明带的操作和囊胚培养，导致透明带结构改变，透明带上出现许多薄弱点，胚胎从此处孵出时发生嵌顿，形成“8”字形，引起胚胎分裂［8］。通过小鼠胚胎体外培养也证实，嵌顿处呈“8”字形的囊胚，其内细胞团分裂的概率更高［9］。利用延时摄影培养系统，回顾性观察1例单卵三胎妊娠患者的D5囊胚动态发育情况，发现嵌顿处呈“8”字形，且能清晰地观察到1个内细胞团分裂成2个［10］。然而，一项回顾性研究通过分析992例行PGD/PGS后单囊胚移植的病例，认为“8”字形嵌顿与单卵双胎的发生无关［11］。培养液中钙离子浓度随胚胎的体外培养时间延长而降低，减弱了内细胞团间的连接，导致胚胎更易分裂［12］。研究也发现，较差的培养条件易引起囊胚腔塌陷，导致内细胞团黏附于滋养层的多个位点，增生分裂成多个，从而形成单卵多胎［13］。

该例患者年龄29岁，采用IVF-ET助孕，移植1枚卵裂期8细胞胚胎，未进行胚胎辅助孵化，不存在上述高龄、透明带的操作、囊胚培养、温度及培养条件的影响因素，认为促排卵治疗是该病例发生单卵多胎的可能原因。该患者为3妊娠囊三胎妊娠，由于人类胚胎分裂可发生于受精后2周内的任何时间，其绒毛膜性由分裂的时机决定［6，14］，推测该胚胎分裂于受精后72 h内发生，即融合成内细胞团之前，胚胎处于卵裂期，细胞具有全能性。推断该胚胎分裂的可能原因是：（1）促排卵治疗导致透明带不均一硬化，透明带上出现许多薄弱点，卵裂球从这些薄弱点分离，造成单卵多胎；（2）促排卵治疗导致胚胎的发育、着床不同步，增加了胚胎分裂的可能；（3）促排卵治疗引起易分裂的卵母细胞发育。

2.2 多胎妊娠的处理方法多胎妊娠的孕产妇其并发症及流产率、围产儿发病率、病死率均增加，严重威胁母儿安全，也增加了家庭和社会的经济负担。《人类辅助生殖技术规范》规定：对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上妊娠分娩。多数研究发现，选择性减胎术能有效地降低妊娠期流产率、并发症发生率和围产儿病死率，明显改善母婴结局［15］。多胎妊娠有自然减胎的可能，临床上一般将多胎减至双胎，但对于特定患者，如合并妊娠期并发症及高龄、瘢痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全、三胎中含有单绒毛膜双胎等，应减为单胎。对比三胎妊娠减为单胎与双胎的病例，发现单胎的妊娠结局优于双胎，且并未增加相关手术并发症［16］。根据妊娠周数和胚胎绒毛膜性，分为孕早期经阴道减胎术和孕中期经腹壁减胎术。临床工作中应根据临床具体情况，并综合考虑患者要求，确定手术时机。有大量研究表明，为取得较好的妊娠结局，可尽早进行减胎，这样对孕妇的刺激较小、并且操作越容易、产生的残留坏死组织越少［17］。因早孕期存在胚胎停育或者流产等自然减胎的风险，有学者提倡孕中期行经腹减胎术，此时减胎避免孕早期的各种风险，且可以选择减灭异常胎儿，防止了异常胎儿的出生，提高了新生儿出生质量［18］。孕早期多胎减胎术是我国目前大多数生殖中心的首要选择。

该文报告的病例为3妊娠囊三胎妊娠，妊娠7周时进行减胎术，并成功减至单胎，且术后第2天和第10天复查B超显示胎心正常。该例采取了孕早期减胎术，产生的坏死组织少，且3个胚胎具有独立的妊娠囊，减胎术对存活胚胎的影响较小。

综上所述，辅助生殖技术与单卵多胎妊娠发生之间的具体机制尚不明确，现有报道大多是通过较少的病例分析所得，尚需进一步研究来明确。可以肯定的是多胎妊娠比单胎妊娠的风险更高，实施减胎术可以有效地降低多胎妊娠的各种围生期并发症，改善妊娠结局。