甘露醇疗程与急性颈脊髓损伤后继发低钠血症的相关性分析＊

尚明富，祁 健

随着我国社会和经济的不断发展，脊柱骨折的患者不断增加，脊髓损伤是脊柱骨折的最主要并发症，其中颈脊髓损伤后果严重，不但患者本身造成完全瘫痪或者不完全瘫痪，同时在治疗过程中会产生各种各样的并发症，给患者、家庭和社会带来巨大的负担［1］。据报道，每年每百万人中约有50人发生颈脊髓损伤，其病死率居高不下，其中90%的患者死于去医院的途中［2］。颈脊髓损伤是指直接或者间接的外在因素引起的脊髓损伤，不但引起功能障碍，同时引起感觉、运动以及大、小便障碍的病理性反应。最近几年，颈脊髓损伤的发病率逐年递增，对患者的生活质量产生了严重影响。颈脊髓损伤不但引起脊髓原发性损伤，同时也出现由局部炎性反应、激素诱导水肿以及全身炎症反应引起的继发性损伤［3］。以往的文献和临床经验表明，治疗急性脊髓损伤主要是治疗继发性损伤引起的反应，因为原发性损伤发病快，进展快，大多数都处于不可逆阶段［4，5］。目前来说，除了激素能够减少或者延缓继发性损伤外，甘露醇也是临床上常用的治疗颈脊髓损伤后继发性损伤的方法。甘露醇作为一种高渗性的脱水剂，在颈脊髓损伤患者中的早期应用，能够减少脊髓损伤后组织水肿，并且能够促进脊髓损伤后的恢复［6］。低钠血症是颈脊髓损伤后常见和严重的并发症。低钠血症能够导致嗜睡、癫痫、昏迷、心律失常和死亡［7］。颈脊髓损伤后并发低钠血症应引起高度重视。在颈脊髓损伤的病例中，需要仔细监测损伤后的血钠水平。有研究认为，颈脊髓损伤后低钠血症与甘露醇的用量有关，但是未见临床报道和分析。该研究对2008年1月—2018年12月笔者所在科收治的颈脊髓损伤患者进行回顾性分析，分析不同剂量的甘露醇与颈脊髓损伤后并发低钠血症之间进行的相关性。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集笔者所在医院2008年1月—2018年12月收治的颈脊髓损伤患者。纳入标准：（1）颈脊髓损伤后急性期患者（1 h至7 d）；（2）通过影像学检查（CT、MRI）确诊为颈脊髓损伤。排除标准：（1）合并颅脑外伤（骨折、血肿）以及昏迷患者；（2）全身多发严重损伤，不能进食者；（3）患者肝肾功能异常，内分泌系统、血液系统、消化系统、呼吸系统慢性疾病患者；（4）服用影响电解质的药物等患者。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方案 所有颈脊髓损伤患者根据损伤程度选择手术治疗或保守治疗方案。所有患者早期均行糖皮质激素冲击治疗（甲强龙，首次剂量按30 mg/kg，静脉15 min内输入，间隔45 min后，用5.4 mg/kg·h静脉维持），后使用甘露醇治疗，具体用药方案为：20%甘露醇注射液125 ml，快速静脉滴注1次/8 h。

1.2.2 血清钠检测 密切监测患者血清钠的变化，患者入院时、应用甘露醇前、应用甘露醇5 d、应用甘露醇7 d、出院前分别进行空腹抽血，检测血清中钠等生化指标。如出现低钠血症，给予限水、补钠以及进食含钠食物等对症支持治疗。同时补充胶体液，促进颈脊髓损伤后低钠血症的治疗。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以（±s）表示，相关因素分析采用χ2检验和Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共收集358例急性颈脊髓损伤患者，其中男218例，女140例；中位年龄41岁（年龄18～65岁）；根据Frankel分级：A级（即完全性损伤）74例；不完全损伤284例，包括B级85例，C级95例，D级104例。358例患者中260例患者行手术治疗，98例患者行保守治疗。平均住院时间为30 d。

2.2 颈脊髓损伤继发低钠血症多因素分析358例急性颈脊髓损伤患者中出现低钠血症患者173例。单因素统计分析显示急性颈脊髓损伤后低钠血症的发生和性别、年龄、住院时间、治疗方案以及激素冲击无相关性（P>0.05），但是和脊髓损伤后Frankel分级和甘露醇疗程有相关性（P<0.05），见表1。同时多因素Logistic回归分析显示Franke分级和甘露醇疗程两个影响因素都保留在Logistic回归模型中，OR值=3.07，P<0.05，说明颈脊髓损伤后低钠血症与甘露醇疗程有关，见表2。

表1 颈脊髓损伤继发低钠血症单因素分析

表2 颈脊髓损伤继发低钠血症多因素Logistic回归分析

2.3 甘露醇疗程与颈脊髓损伤继发低钠血症的相关性对不同甘露醇疗程的颈髓脊髓损伤患者发生低钠血症的发病率进行统计，结果显示甘露醇疗程≤5 d的患者中42.52%（91/214）的患者继发低钠血症，甘露醇疗程>5 d的患者中56.64%（82/144）的患者继发低钠血症，二者存在明显差异（P<0.05）。

3 讨论

颈脊髓损伤通常发生于交通意外事故、高处堕落伤、暴力打击以及高强度体育运动，在人群中具有很高的发病率。颈脊髓损伤能够导致四肢瘫痪，呼吸抑制甚至发生死亡。脊髓损伤后的病理变化包括出血、坏死、囊肿形成、微血管缺血缺氧以及组织水肿［8］。手术减压内固定可缓解脊髓水肿、脊髓内压力和生物力学稳定性，从而改善脊髓的血液循环，避免或减少脊髓的继发性损伤，然而疗效很差［9］，因为颈脊髓损伤后的炎性反应往往加速其继发性损伤。目前临床上应用除了应用激素治疗继发性损伤外，同时也应用甘露醇治疗脊髓损伤后的继发性损伤。颈脊髓损伤后容易产生电解质紊乱，主要表现为低钠血症［7，10］，但其发病原因还不清楚，目前只要认为存在两种机制产生的，分别为抗利尿激素分泌失调综合征和脑低盐综合征［11］，通过影响体内交感神经系统，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制，导致肾小球旁器合成、释放肾素减少，醛固酮水平降低，肾保钠作用降低，排钠增多，最终导致低钠血症。同时还有报道认为血管源性利钠因子例如心钠素、脑钠素，也能引起颈脊髓损伤后的低钠血症。

甘露醇是一种脱水剂，可以用于颈脊髓损伤后的治疗，能够促进利尿、减轻水肿、降低血液黏稠度、改善组织灌注，同时还抗氧化，作为自由基清除剂，保护组织细胞。但是，我们的回顾性研究观察到连续应用甘露醇大于5 d的低钠血症发生率比短时间应用甘露醇的低钠血症发生率要高，这表明颈脊髓损伤后应用甘露醇也存在发生低钠血症的风险，原因可能为甘露醇能够影响肾功能，以往有报道认为甘露醇能够引起肾衰竭，其机制可能为甘露醇能够改变肾小管细胞膜的通透性以致脱水，从而引起水、电解质的紊乱。

综上所述，颈脊髓损伤后应注意甘露醇的用量和时间，同时经常检测血钠水平，减少低钠血症的发生率。甘露醇用量相同而用时超过5 d后，应适当补钠。总之，颈脊髓损伤后控制好甘露醇的用量和时间，可有效降低低钠血症的发生率。