杂合式血液净化在重症急性胰腺炎并发MODS患者中的应用

吕春婷，付黎明，岳 磊

重症急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是一种常见危重症，患者多伴有严重全身炎症反应，易引发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率达30%～50%［1］。目前，血液净化技术已在SAP并发MODS患者中得到应用，其中连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）应用广泛，能稳定体液与内环境平衡，但难以彻底清除大分子炎性介质，血液净化效果欠佳。近年来，随着吸附材料进步，血液灌注技术不断成熟，血液灌注+血液滤过的杂合式血液净化（hybrid blood purification treatment，HBPT）逐渐受到临床关注，该方法能有效清除炎性介质，维持免疫稳态，在多种全身炎症疾病治疗中发挥积极作用。有研究指出，辅助性T细胞17（Th17）、调节性T细胞（Treg）参与炎症性疾病的发生与发展，但HBPT治疗SAP并发MODS患者对Th17、Treg水平影响如何，临床缺乏报道［2］。故该研究分析HBPT对SAP并发MODS患者炎性因子水平、Th17、Treg等的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月—2020年9月笔者所在医院接收的84例SAP并发MODS患者作为研究对象，依据不同治疗方案进行分组。A组44例，男24例，女20例；年龄23～70岁，平均（49.33±10.23）岁；发病时间3～43 h，平均（25.51±8.30）h；Balthazar CT分级：30例D级，14例E级。B组40例，男23例，女17例；年龄24～69岁，平均（45.87±10.83）岁；发病时间4～41 h，平均（22.08±8.94）h；Balthazar CT分级：25例D级，15例E级。2组间年龄、性别构成、发病时间、Balthazar CT分级具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准（1）纳入标准：符合2017年《浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》［3］中SAP诊断标准；≥2个脏器出现功能障碍，经体格检查、心电图检查等证实为MODS；年龄18～75岁；发病时间＜72 h；配合研究；病历资料完整。（2）排除标准：中途行手术治疗或病死；伴有免疫系统疾病、凝血功能障碍、甲状腺疾病、血液净化禁忌证；接受过其他药物治疗。

1.3 方法2组均予以吸氧、抗感染、胃肠减压、平衡水电解质、抑制胰酶活性、营养支持等常规干预。A组行HBPT，仪器选用重庆市澳凯龙医疗器械研究有限公司生产的SDL-2000H型血液透析机、贝恩医疗设备有限公司生产的透析器、上海振浦医疗设备有限公司生产的X-150型过滤器、珠海健帆生物科技有限公司生产的HA330型灌流器。首先行血液灌流，在患者股静脉构建血液通路，灌流器温度控制在39～41℃，血流量控制在200 ml/min，灌流时间控制在2.0～2.5 h，依照患者病情灌流1～3次，后行CVVH，机器温度控制在40～42℃，置换液速率为1.5～2.5 L/h，血流量控制在120～150 ml/min，依照患者中心静脉压调节超滤量，每12 h更换过滤器1次，给予局部抗凝，当APACHEⅡ评分＜8分、腹部疼痛缓解停止血液滤过。B组行CVVH，滤过方法、停止时间同A组。

1.4 观察指标（1）临床症状转归时间：包括恶心呕吐缓解时间、腹痛消失时间、退热时间、ICU住院时间。（2）多器官功能障碍评分（MODS）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）：MODS包括6个项目，总分0～24分，分值越高，患者功能障碍越严重［4］；APACHEⅡ包括3个项目，满分71分，评分越高提示患者病情越严重［5］。于治疗前与治疗7 d后各进行1次评分。（3）血清炎性因子水平：治疗前与治疗7 d后采集患者5 ml空腹静脉血，离心（1 500 r/min，10 min）分离血清，以ELISA法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。（4）Th17、Treg表达率、Th17/Treg：治疗前与治疗7 d后采集患者空腹静脉血，以深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的BriCyte E6型流式细胞仪测定Th17、Treg占CD4+比例，算出Th17/Treg。

1.5 统计学分析通过SPSS 22.0分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以［n（%）］表示，行χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床症状转归时间比较A组恶心呕吐缓解时间、腹痛消失时间、退热时间、ICU住院时间较B组短（P＜0.05），见表1。

表1 2组临床症状转归时间比较（±s，d）

表1 2组临床症状转归时间比较（±s，d）

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2.2 2组MODS、APACHEⅡ评分比较治疗前，2组MODS、APACHEⅡ评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗7 d后，A组MODS、APACHEⅡ评分较B组低（P＜0.05），见表2。

表2 2组MODS、APACHEⅡ评分比较（±s，分）

表2 2组MODS、APACHEⅡ评分比较（±s，分）

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2.3 2组血清炎性因子水平比较治疗前，2组血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比较无明显差异（P＞0.05）；治疗7 d后，A组血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平较B组低（P＜0.05），见表3。

表3 2组血清炎性因子水平比较（±s）

表3 2组血清炎性因子水平比较（±s）

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2.4 2组Th17、Treg表达率、Th17/Treg比较治疗前，2组Th17、Treg表达率、Th17/Treg比较无明显差异（P＞0.05）；治疗7 d后，A组Th17表达率、Th17/Treg较B组低，Treg表达率较B组高 （P＜0.05），见表4。

表4 2组Th17、Treg表达率、Th17/Treg比较（±s）

表4 2组Th17、Treg表达率、Th17/Treg比较（±s）

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3 讨论

CVVH通过对流、吸附作用，能将体内毒素及液体排出体外，但由于滤过膜面积有限，仅能吸附清除小分子炎性介质与部分中分子炎性介质，因此，有必要与其他血液净化技术联合应用。血液灌注是指将血液引流至体外，由灌流器内吸附剂将炎性介质与毒素吸出，再将净化的血液输送至人体，可有效达到血液净化目的，但血液灌注不具有维持机体水电解质、酸碱平衡的作用，联合CVVH能取长补短，最大限度地维持内环境稳定、清除毒素，减轻机体炎症反应，促进患者康复［6］。刘云峰等［7］学者发现，HBPT应用于SAP患者治疗中，总有效率达90.48%，可有效缩短临床症状与体征消失时间、住ICU时间，降低APACHEⅡ评分。该研究结果表明，A组恶心呕吐缓解时间、腹痛消失时间、退热时间、ICU住院时间较B组短，治疗7 d后，A组MODS、APACHEⅡ评分较B组低（P＜0.05），与上述研究结果相似。这可能在于HBPT对小分子、中分子、大分子毒素均有清除作用，可更好地维持机体电解质与酸碱平衡，促进病情缓解。

SAP并发MODS患者体内存在严重炎症反应，TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP均为炎性因子，4者水平上升会加速氧自由基与其他炎性因子释放，造成组织损伤［8］。该研究指出，治疗7 d后，A组血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平较B组低（P＜0.05），提示HBPT应用于SAP并发MODS患者治疗中，可减轻炎症反应。分析原因为HBPT使用的灌流器速度快、容量大、机械强度高，对包括白介素、CRP、TNF-α等在内的中、大分子物质有较强清除能力，可最大程度地抑制全身炎症反应。相关文献报道，Treg、Th17等细胞构成复杂细胞因子网络，Th17/Treg平衡在SAP并发MODS发生、发展中发挥重要作用，Th17/Treg失衡可能由炎症所致，Th17/Treg比值与患者疾病严重程度呈正相关［9］。该研究指出，治疗7 d后，A组Th17表达率、Th17/Treg较B组低，Treg表达率较B组高（P＜0.05），说明HBPT应用于SAP并发MODS患者治疗中，可恢复Th17/Treg平衡。这与HBPT减轻机体炎症反应密切相关。

综上可知，HBPT可降低SAP并发MODS患者血清炎性因子水平，恢复Th17/Treg平衡，促进疾病康复。因该研究选取样本量较少，后续研究需扩大样本量，以获取更准确、可靠临床研究结果。