鼻中隔矫正联合低温等离子消融术治疗变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲

张瑞芹

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）为鼻黏膜Ⅰ型变态反应性病变，全球发病率为10%~30%，并随环境污染加重而升高［1］。AR发病机制较为复杂，临床疗效欠佳，尤其是中重度AR患者，易复发且增加患者生理负担。中-重度AR者多伴有鼻中隔偏曲，单一药物治疗与免疫治疗效果并不显著。故临床逐渐趋于以手术治疗为主，常见术式为鼻中隔矫正术、下鼻甲骨折外移成形术、低温等离子消融术等，均可发挥一定效果，但疗效有差异。笔者选取医院鼻中隔偏曲中-重度AR者78例，探讨鼻中隔矫正术+低温等离子消融术的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月—2020年10月笔者医院鼻中隔偏曲中-重度AR者78例，依据随机抽签法分成对照组和研究组各39例。研究组：男27例，女12例；年龄23~37岁，平均（30.15±3.32）岁；偏曲类型：21例S形，18例C形；鼻炎程度：17例中度，22例重度。对照组：男24例，女15例；年龄22~38岁，平均（29.87±3.71）岁；偏曲类型：23例S形，16例C形；鼻炎程度：19例中度，20例重度。2组一般资料均衡可比（P＞0.05）。该研究经医院伦理委员会审核通过。（1）纳入标准：通过CT、鼻内镜等检查确诊为鼻中隔偏曲者；经临床表现、体征检查、变应原皮肤点刺试验等诊断为AR者；AR病情处于中重度者；知情该研究，且签署同意协议书者。（2）排除标准：1个月内应用抗组胺药、糖皮质激素类药物者；心血管病变者；伴鼻窦炎、鼻息肉、急性呼吸道感染等病变者；伴严重认知障碍或精神障碍者。

1.2 方法术前准备：术前3 d 2组口服泼尼松5 mg/kg·d；术前30 min肌肉注射巴曲酶1 kIU；均采用仰卧体位，取2 ml浓度0.1%肾上腺素、15 ml浓度2%丁卡因行鼻腔局麻，后取0.2 ml浓度0.1%肾上腺素与5 ml浓度1%利多卡因麻醉鼻中隔软骨膜。对照组行鼻中隔矫正术+下鼻甲骨折外移成形术，研究组行鼻中隔矫正术+低温等离子消融术，手术步骤如下：（1）鼻中隔矫正术。于鼻内镜下沿鼻中隔皮肤与黏膜交界位置稍上方取弧形切口延长到鼻底，后沿软骨膜下分离到鼻中隔后段，结合偏曲位置与范围露出鼻中隔软骨、犁骨、筛骨11正中板、上颌骨鼻嵴与腭骨鼻嵴，分离对侧黏软骨膜到上述区域；露出3个张力产生核心区域（鼻中隔软骨尾端；鼻中隔软骨与筛骨正中板结合位置；鼻中隔软骨下端和犁骨、下颌骨鼻嵴结合位置以及犁骨和腭骨鼻嵴结合位置）；取咬骨钳咬除鼻中隔软骨尾端垂直软骨条（2 mm左右）、鼻中隔软骨和筛骨正中板结合位置垂直骨/软骨条（约2~3 mm）；水平切除邻近鼻底位置偏曲鼻中隔软骨、上颌骨、犁骨及腭骨骨嵴处骨与软骨条（3~4 mm左右）。两隧道法分离棘突/棘突处黏骨膜，完成分离后自骨嵴上下取前宽后尖形楔形并切除。若前上缘软骨位置仍存在偏曲，于鼻中隔软骨处凹面行“#”形划痕。（2）下鼻甲骨折外移成形术。鼻中隔矫正满意后，鼻内镜下取半卧体位用直血管钳自根部全部夹持下鼻甲并折断外移以使总鼻道宽敞利于通气，鼻腔对称填塞凡士林纱条/膨胀海绵，于48 h后填塞物取出。（3）低温等离子消融术：鼻中隔矫正满意后，取低温等离子射频消融刀在鼻丘前上缘黏膜自前至后分别上、中、下3次消融，间距约3 mm，每次10 s；由下鼻甲附着位置上缘前端与距下鼻甲后端15 mm左右位置黏膜下均消融10 s；于下鼻甲中上约1/3位置和中下1/3位置实施黏膜下射频消融约10~15 s，减容下鼻甲至和鼻底、鼻中隔间隔均维持于3~5 mm；下鼻甲体前射频消融时，若下鼻甲和鼻底与鼻中隔间距约3~5 mm，则取消下鼻甲体位置射频消融。鼻腔填塞后48 h取出填塞物。

1.3 观察指标（1）症状改善状况。比较2组术前、术后1个月闭塞、鼻涕、喷嚏、鼻痒改善状况。无喷嚏、闭塞等症状为1分；每天1~5个喷嚏，每天1~5次鼻涕，偶有闭塞，间断性发生鼻痒为2分；每天6~10个喷嚏，每天6~10次鼻涕，间歇性鼻塞，鼻中具有蚁行感但可忍受为3分；每天喷嚏超出10个，每天鼻涕超出10次，鼻塞严重至需张口呼吸，鼻内蚁行感难以忍受为4分。（2）实验室指标。比较2组术前、术后1个月、3个月血清白细胞介素-5（IL-5）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、免疫球蛋白E（IgE）、骨桥蛋白（OPN）水平。取晨起空腹4 ml静脉血，常规离心处理取血清，以电化学发光法测IL-5血清含量；以酶联免疫吸附法测MCP-1、血清OPN水平；以免疫比浊法测血清IgE水平；试剂盒均购自上海晶抗生物工程有限公司。（3）糖精清除时间、鼻阻力。比较2组术前、术后1个月、3个月鼻阻力与糖精清除时间。（4）疼痛度。采用疼痛数字评价量表（NRS）［2］评估2组术前、术后1个月、3个月疼痛度，以数字0~10评估，数字越小疼痛越轻。（5）生活质量。依鼻结膜炎生存质量调查问卷（RQLQ）［3］评估2组术前、术后1个月、3个月生活质量，其分值为0~174分，评分越低，生活质量越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组症状改善状况比较术前2组鼻塞、鼻涕、喷嚏、鼻痒症状评分比较，差异不明显（P＞0.05）；术后1个月研究组鼻塞、鼻涕、喷嚏、鼻痒症状评分少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组术前、术后1个月症状改善状况比较（±s，分）

表1 2组术前、术后1个月症状改善状况比较（±s，分）

?

2.2 2组鼻阻力和糖精清除时间比较术前2组鼻阻力、糖精清除时间比较，差异不明显（P＞0.05）；术后1个月、3个月研究组鼻阻力、糖精清除时间少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组鼻阻力和糖精清除时间比较（±s）

表2 2组鼻阻力和糖精清除时间比较（±s）

?

2.3 2组NRS、RQLQ评分比较术前2组NRS、RQLQ评分比较，差异不明显（P＞0.05），术后1个月、3个月研究组NRS、RQLQ评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组NRS、RQLQ评分比较（±s，分）

表3 2组NRS、RQLQ评分比较（±s，分）

?

2.4 2组实验室指标比较术前2组血清OPN、IgE、MCP-1、IL-5水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月、3个月研究组血清OPN、IgE、MCP-1、IL-5水平低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组实验室指标比较（±s）

表4 2组实验室指标比较（±s）

?

3 讨论

AR为常见呼吸道变态反应性疾病，多认为和鼻黏膜受变态反应源等刺激而诱发异常免疫反应相关，但有关研究显示，其症状和神经支配与神经反射相关［4，5］。AR症状主要是持续性鼻痒、鼻塞、鼻漏、喷嚏等，有时可产生睡眠不良及头痛等，给患者日常生活带来较大不便。传统药物治疗与免疫治疗对于鼻中隔偏曲伴AR效果欠佳，鼻中隔矫正术具备安全性高、并发症少、创伤少等优势，能解除鼻中隔偏曲异常解剖形态，缓解鼻腔中筛前神经灵敏性，改善鼻腔神经末梢功能状况，促进鼻腔结构正常形态恢复，改善鼻腔通气能力，消除鼻腔气流不匀异常刺激，改善抗原滞留与炎性介质发生，发挥治疗AR效果［6］。下鼻甲为鼻黏膜浆液腺高密度区，也是变应原进至鼻腔后先到位置，为AR主要靶器官；下鼻甲骨折外移成形术可纠正下鼻甲异常结构，恢复鼻腔正常结构，同时还能发挥鼻用激素效能，达到改善临床症状、减轻鼻阻力等效果。低温等离子消融术依据双极射频产生能量原理，经等离子射频刀射频效果，使鼻腔黏膜下组织蛋白出现凝固与变性，收缩局部胶原蛋白分子，促使局部黏膜出现瘢痕组织，损坏胆碱微神经节细胞，阻滞筛前神经，下调局部神经敏感性，减轻过敏反应，改善临床症状，且低温等离子消融术中所需温度低，可减轻对周围组织热损伤，有效规避组织碳化，同时保留鼻黏膜纤毛功能，符合鼻腔正常生理结构，此外该术式还具备靶向选择性，作用至黏膜下层时，免疫细胞靶向效果存在选择性，最终改善临床症状［7，8］。该研究结果指出，鼻中隔矫正术+低温等离子消融术治疗时能减轻临床症状，下调鼻阻力，缩短糖精清除时间，缓解疼痛，改善生活质量。

该研究创新之处在于从血清水平探讨两种手术联合治疗效果。AR为IgE诱发变态反应，其发生、发展中有多种炎性介质与细胞因子参与，其中Th1/Th2细胞之间免疫反应失衡能激活免疫炎性因子；IL-5可促进B细胞合成与生长，加快嗜酸性粒细胞分化，和IL-4发挥协同效果，促进IgE分泌；过敏原可诱发机体释放特异性IgE，后和嗜酸性粒细胞、肥大细胞相结合，使机体处在过敏状态，再次接触过敏原时，产生系列抗体抗原反应，释放多个生物活性物；MCP-1可诱导机体分泌组胺等介质，使黏膜出现变应性反应，促进鼻部炎性反应；OPN在Th细胞分化期间发挥调节效果，可使Th1/Th2比例失衡，致机体出现多个免疫疾病［9］。故鼻中隔矫正术、低温等离子消融术联合治疗时可恢复Th1/Th2细胞因子平衡，减少炎性递质释放，减轻鼻部炎性反应。该研究由于样本量较小，仍需扩大样本量对研究结果予以论证。