超声引导下单次竖脊肌平面阻滞对肝癌切除术患者静脉自控镇痛效果的影响

吴 健，赵 亮

肝癌手术的患者，术后常常承受剧烈的疼痛。 近年来，随着超声引导下区域神经阻滞的广泛开展，区域神经阻滞更多地用于肝癌手术患者的多模式镇痛中。竖脊肌平面阻滞 （the erector spinae plane，ESPB）是近年来一种新颖的筋膜间平面阻滞方法，局麻药物可在竖脊肌与横突之间的筋膜内扩散，可以使注药点附近的脊神经背侧支和腹侧支阻滞起到镇痛效果［1］。2016年Forero等［2］首次将ESPB应用于胸背部神经病理性疼痛治疗中，后被逐步应用在胸部手术、腹部手术、脊柱手术及它们的术后镇痛等方面［3-5］。笔者通过观察超声引导下ESPB在肝癌切除手术中辅助镇痛的临床效果，探讨其临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究经医院医学伦理委员会批准（2017125），与患者及家属签署知情同意书。选择2018年1月—2019年6月60例在院全麻下择期行经腹肝癌切除患者作为研究对象，年龄35~75岁，性别不限，体重45~85 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：严重心肺肝肾疾病，穿刺部位感染，凝血功能异常，语言沟通障碍，BMI>40 kg/m2，阿片类药物和罗哌卡因过敏者。采用随机数字表法将患者随机分成2组，每组各30例即全麻复合ESPB组（ESPB组）和单纯全麻组（C组）。

1.2 麻醉方法60例患者术前都禁饮4 h，禁食8 h，无术前用药。入室后开放上肢静脉通路，常规监测ECG、SpO2、HR、BIS和血压。ESPB组患者取侧卧位，将高频超声线阵探头与人体的矢状面平行放置在T7棘突旁开3 cm的位置，横突表面覆盖竖脊肌和斜方肌（图1），采用平面内技术，将神经阻滞穿刺针进针至竖脊肌和横突之间的筋膜间隙内，注射0.5%罗哌卡因20 ml。所有ESPB均由同一位高年资麻醉医师完成。20 min后采用冷感觉消退法检测阻滞平面。C组不进行ESPB。2组患者均接受全凭静脉麻醉，诱导药物采用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg，待患者肌肉松弛后，经口气管插管。氧流量为1.5 L/min，维持PETCO235~45 mmHg。术中采用丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉维持，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵，BIS值维持在40~60。2组患者术毕前10 min仅给氟比洛芬酯50 mg镇痛。

图1 T7横突和竖脊肌超声图像

2组患者术毕清醒后使用PCIA镇痛。PCIA药液是舒芬太尼100μg+阿扎司琼20 mg+生理盐水稀释至100 ml，设定背景剂量2 ml/h，单次按压剂量为1.5 ml，锁定时间为15 min。若静息状态下VAS评分>4分时，则肌肉注射哌替啶50 mg补救镇痛。

1.3 观察指标ESPB组患者于术后24 h再次检测阻滞平面。记录患者术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的静息和活动时VAS评分（0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛）、PCIA按压次数、补救镇痛例数、首次下床活动时间、术后镇痛满意度（0分为不满意，10分为非常满意）。同时观察术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据处理。正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

ESPB组穿刺都顺利完成，无并发症发生。2组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般情况的比较

ESPB组在阻滞20 min后腹侧阻滞范围：12例患者为T4~T11脊神经支配区域，10例患者为T5~T10脊神经支配区域，5例患者为T6~T8脊神经支配区域，3例患者测不出阻滞平面。背侧阻滞范围：19例患者为T4～T11脊神经支配区域，8例患者为T5～T10脊神经支配区域，3例患者为T6～T8脊神经支配区域。

ESPB组术后24 h腹侧阻滞范围：4例患者为T5~T10脊神经支配区域，2例患者为T6~T8脊神经支配区域，24例患者测不出阻滞平面。背侧阻滞范围：1例患者为T4～T11脊神经支配区域，4例患者为T5~T10脊神经支配区域，3例患者为T6～T8脊神经支配区域，22例患者测不出阻滞平面。

术后1~24 h ESPB组静息和活动时VAS评分低于C组（P<0.05），术后24~48 h 2组VAS评分差异无明显统计学意义（表2）。

表2 两组患者术后不同时点不同状态下VAS评分的比较（分，±s）

表2 两组患者术后不同时点不同状态下VAS评分的比较（分，±s）

注：与C组比较，＊P<0.05。

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ESPB组镇痛泵1~24 h按压次数少于C组（P<0.05），24~48 h 2组镇痛泵按压次数无统计学意义（表3）。

表3 两组患者术后不同时间段镇痛泵按压次数的比较（±s）

表3 两组患者术后不同时间段镇痛泵按压次数的比较（±s）

注：与C组比较，＊P<0.05。

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ESPB组首次下床活动所需时间短于C组（P<0.05）。ESPB组术后镇痛满意度高于C组（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者首次下床活动时间和术后镇痛满意度的比较（±s）

表4 两组患者首次下床活动时间和术后镇痛满意度的比较（±s）

注：与C组比较，＊P<0.05。

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ESPB组有7例患者使用哌替啶补救镇痛（23%），C组有16例（53%），ESPB组少于C组（P<0.05）。

2组术后恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（表5）。2组都未发生瘙痒和呼吸抑制等情况。

表5 两组患者术后恶心呕吐与镇痛补救率的比较［例（%）］

3 讨论

肝癌切除手术由于对腹部肌肉的切割、对内脏的损伤，常常导致患者术后剧烈疼痛，同时术后患者常存在凝血功能异常。采用外周神经阻滞既可以辅助术中麻醉也可以用于术后镇痛，减少阿片类药物的用量及不良反应［6］。以往常用硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞进行外周神经阻滞镇痛，然而这些操作技术有一定的挑战性和一定的失败率，操作不当很容易引发一些并发症，如：神经损伤、硬膜外血肿、气胸、全脊麻等［7，8］。ESPB操作既简单又安全，其注药点高于椎旁阻滞，远离脊髓，所以穿透胸膜和损伤脊髓的风险低，对呼吸和循环系统影响小［9］。目标平面内血管分布少，药物经血管吸收少而慢，故能维持较长时间的镇痛，同时降低了血肿的发生率［10，11］。在新鲜尸体上的研究发现［2］，将局麻药注射到竖脊肌与横突之间，局麻药可以透过横突间的结缔组织渗透到脊神经周围并使其麻痹，脊神经分为背侧支和腹侧支，ESPB能够覆盖脊神经背侧支和腹侧支行走的范围。Chin等［12］用20 ml 0.5%罗哌卡因进行ESPB，可向尾部扩散四个椎体水平，向头端扩散三个椎体水平。但在该研究中，采用冷感觉消退法测试阻滞平面，发现在T7实施ESPB，患者阻滞范围不稳定，差别较大，只有部分患者可阻滞同侧T4~T11的脊神经支配区域，并且脊神经背侧支阻滞范围要总体优于腹侧支。这可能是因为脊神经背侧支比腹侧支更靠近竖脊肌，所以局麻药优先扩散到脊神经的背侧支将其阻滞，后扩散到脊神经腹侧支将其阻滞。当局麻药扩散到脊神经腹侧支时，药量将会变小，阻滞效果也有所减弱，使得ESPB覆盖脊神经腹侧支的作用要弱于背侧支。与此同时每个患者自身解剖结构差异而导致局麻药扩散的范围不同，所以阻滞范围差别较大，有些患者阻滞范围广，有些患者阻滞范围小，还有少数患者测不到平面。

该研究显示，ESPB阻滞联合PCIA的镇痛方式虽然优于单纯PCIA镇痛，不管是静息和活动时VAS评分，还是阿片类药物的用量，以及首次下床活动时间，ESPB阻滞联合PCIA的镇痛方式都体现出了一定优势但不显著。通过对患者术后随访发现，ESPB对腹部体表切口疼痛有一定的作用，但对于内脏痛的抑制效果要差一些。所以单纯应用ESPB对肝癌切除术患者进行术后镇痛还不足以提供足够的镇痛效果，所以肝癌切除术患者术后还应联合PCIA采取多模式镇痛来控制其内脏痛。笔者在术后24 h对ESPB组测定阻滞平面，发现大多数患者镇痛作用已基本消失，24 h以后2组实验数据无明显差别。Forero等［13］为1例胸科手术患者在竖脊肌平面置入导管，进行了持续的ESPB镇痛，收到了良好的效果。

综上所述，在肝癌切除术患者术后镇痛中，超声引导下ESPB联合PCIA较单纯PCIA有一定的优势。超声引导下ESPB可作为肝癌切除术患者多模式镇痛的一部分，远期还需要更多的研究来探索它在不同围手术期的应用效果。