超声评估膈肌功能对指导重症患者撤机的预测价值研究

王 莹 李 欣 王 辉 王 宏 刘占波

近些年来，重症患者行机械通气撤机失败的发生率越来越高，撤机失败患者在通气期间膈肌出现失用性萎缩，导致功能障碍是撤机失败的主要原因[1]。以往采取的膈肌功能评估方式均存在转运风险高、有创等因素，其实际应用受到了较大的限制。鉴于此，本文对超声评估膈肌功能对指导重症患者撤机的预测价值进行研究，具体情况如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至10月在本院进行重症COPD机械通气撤机治疗的34例患者作为研究对象，其中19例撤机成功为观察组，15例撤机失败的为对照组。观察组中男性8例，女性11例，年龄60～77岁，平均年龄(67.53±4.31)岁，病程1～5年，平均病程(2.31±0.75)年，机械通气时间2～16天，平均(7.68±2.11)天。对照组中男性9例，女性6例，年龄在61～74岁，平均年龄(64.72±4.28)岁，病程1～6年，平均病程(2.66±0.39)年，机械通气1～18天，平均(7.59±2.02)天。两组患者性别、年龄、病程及通气时间对此无统计学差异(P>0.05)，可以对比。

1.2 方法 超声机采用飞利浦IUII彩色多普勒诊断仪。34例患者均进行膈肌功能评估，并且行常规性的呼吸功能检查及健康状况检查，之后依据呼吸机撤机标准对患者进行尝试性撤机[2]。在撤机过程中依据自主呼吸实验评估患者超声膈肌功能，在评估期间患者须保持仰卧位，床头可抬高30°，将超声探头频率设置在3.5～5.0MHZ，用超声探头常规扫查患者右侧腋前线下与肋弓下缘交界处，以患者肝为声窗，取同一呼吸周期内膈肌运动的最小与最大的位移标记为膈肌移动度，取3次的平均值并记录。右侧腋中线与第8至第10肋之间，以肝为声窗，可看到两条平行的回声波层，膈肌位于其中，回声较低。使用M超测量并记录一次呼吸周期内膈肌最大与最小的厚度，膈肌增厚率为吸气末与呼气末膈肌厚度的百分比，计算公式：吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度/呼气末膈肌厚度×100%。每位患者均测量右侧悬膈肌3次，取平均值并记录。

1.3 观察指标 对两组患者在开始自主呼吸实验的0h、1h、2h吸气时间右侧膈肌移动度、膈肌增厚率进行观察。

2.结果

2.1 不同时间段两组自主呼吸实验右侧膈肌移动度对比 在0h、1h、2h的自主呼吸实验当中，观察组右侧膈肌移动度指标均高于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同时间段两组自主呼吸实验右侧膈肌移动度对比 单位：cm

2.2 不同时间段两组自主呼吸实验中膈肌增厚率对比 在0h、1h、2h的自主呼吸实验当中，观察组膈肌增厚率均高于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同时间段两组自主呼吸实验中膈肌增厚率情况对比 单位：%

3.讨论

在重症COPD机械通气撤机期间，膈肌功能障碍是撤机失败的主要原因。造成膈肌功能障碍的原因主要有机械通气以及神经肌肉疾病所致的非肌肉相关疾病、上腹部手术后出现膈肌神经损伤等[3，4]，如果患者存在营养不良或慢性嗜酒也会导致肌肉萎缩，进而出现膈肌功能障碍[5，6]。以往评估方式依据医护人员主观判断会出现比较大的误差[7]；依据X线胸片、跨膈压监测及膈肌神经刺激等都有一定的局限性，即不易进行床旁反复操作、有电离辐射及患者转运风险、受操作人员熟练度制约等。这些以往评估方式缺乏较高的灵敏度以及特异性[8]。超声可以动态观察膈肌的运动，具有监测的准确性高、重复性一致的特点。在重症COPD机械通气撤机期间可行床旁超声，可免除上述因素干扰[9～11]。超声还可以在患者自主呼吸期间测量膈肌移动度及膈肌增厚率，评估患者膈肌功能，对呼吸肌力量进行量化预测，评估膈肌萎缩程度准确性较高。

本研究34例研究对象均采取自主呼吸实验进行超声膈肌功能评估，对比两组患者不同时间段中右侧膈肌移动度以及膈肌增厚率后发现，在0h、1h、2h的自主呼吸实验当中，观察组患者的右侧膈肌移动度及膈肌增厚率均高于对照组(P<0.05)。

本项研究局限性如下：一是只对本院的样本进行研究，属于单中心且样本量较小，虽然结果与以往研究相符，但还是需要在以后的工作中进一步证实。二是，对膈肌的评估仅研究了右侧膈肌，而且膈肌较薄，测量上会存在一定误差，未排除超声医师的操作技术水平影响。

综上所述，采取超声膈肌功能评估可以指导重症COPD机械通气患者撤机，提升患者撤机成功率，具有比较高的预测价值，在临床中能够结合其他指标进行应用。我们将进一步开展多中心、大样本研究来验证我们的发现，对膈肌超声评估的最佳阈值进一步总结。