DWI-FLAIR失匹配预测急性缺血性脑卒中发作时间的应用价值

李 欣 邢立军 高 兵 卢景海 刁思佳 刘占波 姚田岭

脑卒中常指急性脑血管疾病，约90%为急性缺血性卒中，另约10%为出血性卒中[1]，对患者实施溶栓治疗的关键在于治疗时间窗，大多数缺血性脑卒中患者大多在凌晨或夜间睡眠期间发病，发病时间界定较难。因时间窗无法确定，一部分患者常被排除再灌注治疗。本研究旨在通过急性缺血性脑卒中发病时间不同，研究DWI-FLAIR失匹配预测发病时间的规律，指导临床治疗。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2017年7月至2021年1月期间实施急性缺血性脑卒中治疗的97例患者进行分析，本研究经本院伦理委员会批准且由患者或家属在治疗前签署知情同意书。根据发病时间将患者分A、B、C三个组别，发作时间小于3h为A组，共42例(男性26例，女性16例)；年龄45～76岁，平均(66.83±12.47)岁。发作时间在3～4.5h为B组，共35例(男性24例，女性11例)，年龄44～74岁，平均(64.42±10.86)岁。发作时间大于4.5h为C组，共20例(男性11例，女性9例)，年龄50～79岁，平均(67.14±10.62)岁。由内科医师判定患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准，且患者首次发病12h内完成MRI检查。

1.2 方法 本研究中采用1.5T磁共振扫描的序列及参数；T1WI TR 450ms，TE 11ms；T2WI TR 3500ms，TE 90ms；弥散加权成像(Diffusion weighted imaging，DWI) TR 3400ms，TE 102ms；液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR) TR 9000ms，TE 80ms。FOV 230，层厚5.0mm，层间距1.5mm。

1.3 观察指标 对比三组DWI-FLAIR匹配情况。DWI序列的图像上呈高信号，对应的表观扩散系数图像呈低信号，定义为DWI阳性；在FLAIR序列上与DWI序列高信号的同一部位呈高信号定义为FLAIR阳性，无高信号定义为阴性；DWI和FLAIR失匹配主要指的是DWI阳性且FLAIR阴性，如果DWI序列病灶>2个，需DWI序列对应全部病灶同时满足以上条件。

2.结果

三组DWI/FLAIR匹配情况对比：A组DWI-FLAIR失匹配程度最高，C组DWI-FLAIR失匹配情况最低，三组数据对比均存在统计学差异(P<0.05)，数据见表1。

表1 三组DWI-FLAIR匹配情况对比 单位：例(%)

3.讨论

我国脑卒中发病率、致残率较高，部分患者发病时间在清晨觉醒期间，该类患者具体发病时间较模糊，依据指南不适合实施溶栓治疗。近年在诊断急性缺血性脑卒中时影像学的选择使治疗取得了重要进展[2]，尤其磁共振检查技术的发展为缺血性脑卒中患者提供了更好的检查方法。在发病时间未知的情况下，DWI-FLAIR失匹配可以用于患者治疗方案的选择[3]。有研究发现DWI-FLAIR失匹配是急性缺血性脑卒中的早期症状[4]。在急性缺血性脑血管病中，DWI高信号代表细胞毒性水肿，急性缺血性脑卒中发生数分钟后便可显影，提示脑组织处于缺血水肿阶段，此时进行溶栓治疗部分脑组织能通过缺血再灌注被挽救。FLAIR对血管源性水肿敏感，急性缺血性脑卒中发生数小时后显影，脑卒中患者有相当一部分存在DWI-FLAIR的失匹配，存在这种失匹配的患者可以行再灌注治疗。本研究是通过DWI-FLAIR的失匹配来预测急性缺血性脑卒中发作时间并指导不明时间窗的静脉溶栓治疗。

急性缺血性脑卒中治疗时间窗固然重要，但对发病时间不明的患者该如何评价，影像学在个体化评价缺血脑组织的病理生理状况中扮演了重要角色。灌注加权成像(perfusion weighted imaging，PWI)可以用于进一步区分梗死核心、缺血半暗带，为选择可再灌注的患者提供有效信息，国外有报道对脑卒中发作时间未知的患者评估DWI-FLAIR和PWI-DWI失匹配模式，可提高溶栓治疗的效果[5]。但PWI软件一般医院没有配置，且操作复杂，不能常规应用。鉴于此，国内外有大量的研究提出对患者使用FLAIR技术可以对急性缺血性脑卒中发病时间不确切患者的发病时间进行推测。有报道DWI-FLAIR失匹配已经被证实可以识别出发病时间不明的可溶栓的卒中患者，虽有可能仍将一部分可溶栓患者排除在外，但这些患者最终也可能受益。研究表明，选择性的部分FLAIR信号阳性的患者溶栓可能是可行的[6]。这一发现对于起病时间不明的脑卒中患者的治疗有一定的指导意义，并且在当前扩大治疗窗口的背景下更应该被广泛考虑。

本研究通过分析得出DWI-FLAIR失匹配可用来识别发作时间未知且可能在溶栓时间窗内的脑卒中患者，并可作为4.5h内脑卒中发病的指标。但本研究存在以下局限性：首先，由影像科医师及内科医师共同分析，虽然组内差异性减小，但个人偏倚仍存在。其次，纳入样本量过小，这使得研究结果可能存在选择上的偏倚。

综上所述，DWI-FLAIR失匹配可用于急性缺血性脑卒中发病时间的鉴定，为进行个体化的治疗提供理论依据。但因本研究病例数较少，尚需进一步增加样本量来探索更准确的影像学技术来评估组织窗，将对急性缺血性脑卒中的治疗有借鉴意义。