老年肾功能不全患者并发心律失常的危险因素分析

许媛媛 张绍开,2※ 赵佳慧 李富增

流行病学资料显示，我国慢性肾功能不全的患病率为9.4%～12.1%[1]。老年慢性肾功能不全合并心律失常危害性大，是造成老年人高死亡率的主要原因之一。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2016年1月至2020年5月明确诊断为肾功能不全留观住院患者200例，年龄>60岁，其中100例肾功能不全合并心律失常患者作为观察组，其中男性50例，女性50例，年龄60～97岁，平均(76.2±9.59)岁；100例未合并心律失常患者作为对照组，其中男性52例，女性48例，年龄60～94岁，平均(73.37±10.24)岁。两组患者除是否合并心律失常不同外，其他资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。按照Cockcroft-Gault公式估算肾小球滤过率(GFR)，以GFR<90ml/(min·1.73m2)为肾功能不全患者的判定标准。检验数据均来自检验科，超声数据来源于超声科，心电图数据来源于急诊科，数据真实可靠。本研究经北京市昌平区中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄>60岁；②经实验室检查确诊的肾功能不全患者，按照Cockcroft-Gault公式估算肾小球滤过率(GFR)，以GFR<90ml/(min·1.73m2)为肾功能不全患者的判定标准；③患者及家属的依从性好。

排除标准：①急性肾损伤；②已接受肾脏替代治疗；③资料不完整、重复住院的患者；④在研究期间退出患者。

1.3 观察指标 性别，年龄，血压，血生化包括肌酐、尿素氮、尿酸、血红蛋白、血糖、甘油三酯、总胆固醇、血钾、血钠、白细胞、C反应蛋白、BNP、乳酸，所有指标均在本院检验科完成。

1.4 心脏超声检测 测定左房内径、左室后壁厚度、运动幅度、室间隔厚度、射血分数、右房右室内径、主肺动脉内径、肺动脉压。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以(均数±标准差)表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；影响因素采用Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 心律失常检测分析 观察组患者以室上性心律失常为主，其中窦性心动过速最高，占54%；其次为心房颤动，占23%，而少见心动过缓占12%；其他心律失常少见，包括左束支阻滞6%、右束支阻滞2%、室性早搏2%及房性期前收缩1%。经超声心动图检测显示，24例患者的LVEF<50%，为左室收缩功能不全；56例LVEF>50%，为左室舒张功能不全患者(表1)，提示老年肾功能不全合并心律失常患者合并舒张功能不全多于收缩功能不全。

表1两组超声心动图对比分析

2.2 心律失常的影响因素分析 经Logistic回归分析显示，器质性心脏病、高血压、高血糖、慢性肾脏病、贫血、感染、高血钾、脑卒中、慢性阻塞性肺病为老年肾功能不全合并心律失常患者的独立危险因素(P<0.05)(表2)。

表2 老年肾功能不全患者并发心律失常的危险因素分析

3.讨论

老年人心律失常多见于高血压、冠心病、肺心病、心肌病及有退行性心脏病患者，是造成老年人心血管病高死亡率的主要原因之一。本研究观察组与对照组比较，老年人肾功能不全常与器质性心脏病、高血压、高血糖、慢性肾脏病、贫血、感染、高血钾、脑卒中、慢性阻塞性肺病相关，并增加了心律失常的发生率,为老年肾功能不全合并心律失常患者的独立危险因素(P<0.05)。通过对生活习惯及慢性病的健康管理，可以降低老年肾功能不全患者合并心律失常的发病率。

通过超声心动图检查，观察组与对照组比较，左房内径、左室后壁厚度、运动幅度、射血分数、右房右室内径、主肺动脉、肺动脉压均存在显著差异，提示老年肾功能不全患者合并心律失常可引起心脏重构易引发心力衰竭。心脏腔室的增大、心功能减退使心律失常的发生率增加，各种原因，如缺血、炎症，可致心房肌损伤和纤维化，甲状腺激素、交感神经兴奋性增加，药物等可致左房内压力增高，使心房肌张力增加，肌细胞受牵张而发生电生理紊乱产生房性心律失常[2]。

慢性肾功能不全患者高钾血症的发生与不良预后密切相关。与血钾正常的慢性肾功能不全患者相比，伴发高钾血症的慢性肾功能不全患者主要不良心血管事件发生率增加约90%，病死率增加约65%[3]。研究显示，慢性肾功能不全4～5期合并高钾血症的病死率高达20.12%～35.58%[4]。钾离子浓度增高时降低心肌细胞的兴奋性、传导性、自律性、收缩性，造成窦性静止、传导阻滞、房性心律失常、室性心律失常、心跳停搏而死亡，是内科临床的急症、重症[5]。老年肾功能不全高血钾患者并发心律失常发生率是无高血钾患者的1.499倍，与血钾正常组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

肾功能不全患者发生感染、高血压、高血糖、高血脂、贫血时，易出现心肌病变、心力衰竭、心室肥厚，损坏或抑制心脏的传导系统，引起不同程度的传导阻滞，刺激交感神经末梢分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，作用于心肌，释放较多儿茶酚胺，使心肌的兴奋性增高[6]；电不稳定区域增加，易形成折返而产生异位搏动；随着心肌硬度和左室舒张末压力的增加，心肌的应激性增高；冠状动脉储备减低，心肌灌注不足，心脏电生理特性发生改变，易产生异位波动[7]；心肌细胞内反应性氧元素游离基的合成增多，抑制心肌膜上的一种特异的钾离子通道，造成心肌兴奋性改变；发生心律失常的危险性明显增高。

脑卒中在慢性肾功能不全患者中是一种常见的并发症，美国肾脏数据系统报道在血液透析患者中，脑卒中的患病率为15.1%，其他慢性肾功能不全患者则为9.6%，无慢性肾功能不全的人群为2.6%[8]。脑血管病与心律失常的发生存在显著性，可能与以下因素有关:①延髓的心血管中枢因脑卒中而损害，导致心血管支配功能异常而促发心律失常;②下丘脑处的交感和副交感中枢神经受损，引起支配心脏的自主神经功能不平衡而诱发心律失常;③脑卒中后颅内压增高，压迫脑组织使皮质和中枢神经受刺激尤其是心动过缓、传导阻滞、Q-T间期延长等。脑卒中的部位与心律失常关系密切，病灶越靠近脑中线部位心律失常发生率越高，可能与病变累及丘脑下部自主神经中枢有关[9，10]。因此预防和控制老年肾功能不全患者的严重心律失常，有着重要临床意义[11]。