老年2型糖尿病患者睡眠障碍与同型半胱氨酸及糖化血红蛋白相关性研究

罗特丹 周冲冲 蒋科威 李 岚 卢杭桢 董亦师

2型糖尿病由于出现胰岛素抵抗所致体内胰岛素相对不足导致患者的血糖升高，因此稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)常作为一种评判胰岛素抵抗程度的指标应用于临床。糖化血红蛋白(HbA1c)能反应患者最近3月的血糖情况，由于其不受血糖暂时的波动影响，在2型糖尿病的诊断及血糖长期控制的评估中扮演着重要角色。多项研究显示，由于糖尿病造成的糖尿病肾损害导致同型半胱氨酸(HCY)代谢受到影响，使HCY升高[1]。伴随着年龄的增长，越来越多的与睡眠相关的主诉和睡眠障碍也出现在众多老年人中。基于睡眠质量对老年2型糖尿病患者HCY影响的研究至今尚未有报道，本研究旨在探讨不同睡眠质量对老年2型糖尿病HCY、HbA1c及HOMA-IR的影响。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年7月至2021年1月于深圳市人民医院老年病科收治的年龄≥60岁的2型糖尿病患者217例。2型糖尿病诊断标准参考中华医学会糖尿病分会制定《中国2型糖尿病防治指南(2017)》[2]。排除标准包括：①患者存在严重感染或存在意识障碍、精神性疾病。②患者正使用或近期使用(入组前1月内)具有导眠及其他影响睡眠质量的药物。③患者正使用或近期使用(入组前2周内)使用VitB6、VitB12、叶酸及二甲双胍等影响HCY代谢的药物。④患者正使用或近期使用(入组前2周内)使用胰岛素及胰岛素促泌剂的药物。入组患者中男性124例，女性93例，年龄(65.23±7.35)岁。2型糖尿病病程(9.41±4.35)年，BMI(26.53±3.62)kg/m2。所有患者均进行充分知情告知并同意参与，该研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法 根据《中国精神障碍分类及诊断标准第3版(CCMD-3)》[3]，将患者分为睡眠障碍组及非睡眠障碍组，并使用匹兹堡睡眠质量指标(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表对所有患者进行睡眠质量评估[4]，分值越高者代表睡眠质量越差。所有患者于入院第二日抽取空腹静脉血检测HCY、HbA1c、空腹血糖及空腹胰岛素。使用酶联免疫吸附法检测HCY，使用高效液相色谱法检测HbA1c，使用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖，使用放射免疫法检测空腹胰岛素水平。根据公式HOMA-IR=空腹胰岛素水平(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5，计算出HOMA-IR。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS 25.0统计软件，计量资料以(均数±标准差)表示，两组间比较采用t检验，单因素方差分析比较PSQI评分各组HCY、HbA1c及HOMA-IR的差异，进一步的两两比较用SNK-q检验。采用Spearman相关分析评估PSQI得分与上述指标的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。为了确定所用样本量得出结论的可靠性，使用G*Power软件做事后分析，以现有的样本量计算3组PSQI量表评分，总分差异统计检验效能是0.97，提示样本量符合实验设计要求。

2.结果

2.1 217例老年2型糖尿病患者中，164例合并睡眠障碍，HCY为(16.37±2.76)μmol/L，HbA1c为(8.6±2.03)%，HOMA-IR为(6.54±1.72)。未合并睡眠障碍患者53名，HCY为(12.65±1.84)μmol/L，HbA1c为(7.2±1.76)%，HOMA-IR为(2.87±0.95)，两组间HCY、HbA1c及HOMA-IR水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组间HCY，HbA1c，HOMA-IR比较

2.2 按PSQI评分将入选的217例2型糖尿病患者分为以下3组(由于入选患者近1月均未使用药物催眠，故PSQI评分最高分为18分)：A组(0～5分，56例)、B组(6～11分，92例)、C组(12～18分，69例)。各组间HCY、HbA1c及HOMA-IR水平存在显著差异，随着PSQI评分增加，HCY、HbA1c及HOMA-IR水平也增加(P<0.05)，见表2。

表2 三组间HCY，HbA1c，HOMA-IR比较

2.3 PSQI得分与HCY、HbA1c、HOMA-IR成正相关(P<0.05)，见表3。

表3 PSQI得分与HCY、HbA1c及HOMA-IR相关分析

3.讨论

睡眠障碍是指睡眠量不正常或睡眠中发作的异常行为所致日常生活活动或生活质量的下降。20世纪90年代以来，中国的老龄化进程加快，睡眠障碍与2型糖尿病在临床中愈发常见，2型糖尿病患者合并睡眠障碍占有很大一部分比例。Cappuccio等的一项Meta分析中发现，睡眠质量下降是增加2型糖尿病发病率的危险因素[5]。本次研究发现，与非睡眠障碍组比较，睡眠障碍组2型糖尿病患者的空腹血糖控制更差，这与既往的研究结果是一致的[6]。睡眠障碍组HOMA-IR较非睡眠障碍组明显升高，对此可以得出，合并睡眠障碍的2型糖尿病患者血糖水平之所以升高更为明显，是因为睡眠障碍继发交感神经兴奋性增强，引起2型糖尿病患者胰岛素调控机体葡萄糖代谢能力下降加重，胰岛素抵抗水平加剧。通过对PSQI不同组别的空腹血糖及HOMA-IR情况的相关性分析发现，睡眠质量越差2型糖尿病患者胰岛素抵抗程度越严重，其空腹血糖也越高。根据各组HbA1c的比较可以发现，合并睡眠障碍的糖尿病患者对血糖的影响持续时间长，不利于血糖的长期控制。

2型糖尿病作为一种机体代谢性疾病不仅影响全身的糖代谢，而且会影响全身的脂质代谢，这其中就包括对HCY代谢的影响。HCY是一种含硫氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物，在机体中发挥着重要作用。HCY升高容易引起全身动脉粥样硬化，导致心脑血管疾病的发生[7]。国内外多项对于无睡眠障碍2型糖尿病的临床研究发现，因为2型糖尿病患者体内出现胰岛素抵抗及胰岛细胞功能下降导致胰岛素分泌不足，使HCY前体-蛋氨酸合成功能减退，半胱氨酸结合量减少；同时由于2型糖尿病对肾脏微血管的损害导致肾小球滤过率降低，HCY清除量减少，使2型糖尿病患者在糖尿病发生微血管病变之前，HCY水平较正常人有明显升高，并且随着糖尿病的进展，HCY与血糖水平成正相关[8，9]。既往对绝经期女性及阻塞性睡眠呼吸暂停的研究报道，睡眠障碍患者的HCY水平明显高于非睡眠障碍者[10，11]。本次研究发现，与睡眠正常的2型糖尿病患者相比合并睡眠障碍的2型糖尿病患者HCY明显升高，且通过对不同PSQI分数的比较表明，患者睡眠质量越差，HCY水平亦相应升高，二者成正相关。结合HOMA-IR数据分析其原因，可能由于睡眠障碍一方面本身可以使全身胰岛素抵抗加重引起HCY升高，另一方面致血糖上升，进一步加剧了机体胰岛素敏感性下降，造成HCY控制欠佳，以上两方面原因共同促使了本次研究中HCY的变化，且随着睡眠质量变差，HCY升高愈加明显。

本研究显示，合并睡眠障碍的老年2型糖尿病患者较正常睡眠的2型糖尿病患者更容易引起胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗的加重，使血糖及HCY更加难以控制，且影响持续时间长。而且，睡眠质量越差，胰岛素抵抗越严重，血糖、HCY水平越高，提示对于合并睡眠障碍的老年2型糖尿病患者，改善睡眠质量对改善糖脂代谢有重要意义。