以迁延不愈的液气胸为主要表现的肺癌1例

吴明锐， 梁 岚

(1.重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院呼吸与危重症医学科，重庆 万州 404000；2.陆军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，重庆 沙坪坝 400000)

原发性支气管肺癌简称肺癌，是常见的恶性肿瘤，据统计，全球肺癌在男性患者中，无论发病率还是病死率均居第一位，女性患者的发病率为第三，病死率为第二[1]。而国内数据显示，该病的发病率和病死率均在首位[2]。

1 临床资料

患者，男性，70岁。2019-07-06胸部CT可见右肺中下叶斜裂有一磨玻璃密度团片影(图1)，伴有胸膜牵拉，血管穿行，未进一步明确性质，当时无咳嗽、胸痛、咯血等症状。

图1 2019-07-06 胸部CT

于2019-11-20夜间洗澡时突发胸闷、气促。胸部CT示：右侧液气胸，右肺压缩约75%，考虑老年人肺大疱破裂。行“胸腔闭式引流术、抗感染、平喘”等治疗。治疗后复查胸部CT示气胸减少至30%左右(图2)，未进一步处理。

图2 2019-11-25 胸部CT

定期随访胸部CT示：“右侧气胸逐渐减少，胸腔积液逐渐增多”(图3)。

于2020-04-23行右侧胸腔穿刺术+胸膜活检术，抽出暗红色胸腔积液，提示为渗出液，李凡他试验阳性，单核细胞为主(93%)，胸腔积液LDH 820.50 U/L，胸腔积液ADA 19.60 U/L，胸腔积液CEA 156.31 ng/mL，胸腔积液脱落细胞学免疫组化：CK7(+)，TTF-1(++)，NapsinA(+)，Ber-EP4(+)，WT-1(-)，CR(-)，Ki-67(8%+)，提示腺癌细胞(图4)。胸膜活检见少许异型细胞团，倾向腺癌(图5)。血CEA 41.36 ng/mL。

图4 胸腔积液病理图片(HE,×100)

图5 胸膜病理图片(HE,×100)

全身PET/CT：右侧叶间裂、右侧胸膜多发结节，FDG摄取增高，考虑恶性肿瘤可能；右肺多发片状、团片状高密度影，FDG摄取增高，考虑炎性肉芽肿，左肺上叶舌段及左肺下叶背段、后基底段慢性炎性病变。血NGS基因靶向检测示EGFR L858突变，口服“吉非替尼”治疗。

2 讨论

本例患者液气胸长达半年，迁延不愈，最终确诊为肺腺癌。在临床中，约40%的胸腔积液由恶性肿瘤引起，其中肺癌引起的约占24%～42%，特别是肺腺癌，占比更大[3]。目前癌性气胸的发病机制尚未明确，本病例结合相关研究表明，原因可能有：(1)肿瘤可能位于胸膜下，生长迅速，引起病灶周围局部坏死，从而继发支气管-胸膜瘘；(2)支气管粘膜的病灶侵及气管，可能形成活瓣，导致支气管不完全阻塞，而远端肺泡又过度膨胀，当压力骤升时引起破裂，进而出现气胸[4]。本病例中，患者为何在早期未确诊肺癌，可能系接诊医生最初从常见病考虑，气胸为老年人的肺大疱破裂引起，该判断符合临床思维。有研究表明，肺癌合并气胸的患者少，全球占1.13%，我国仅占0.65%，所以容易误诊为单纯性气胸，而首次发病就以气胸就诊的更少见[5]。该患者既往无吸烟史，不呈瘦高体型，无基础肺疾病，未深究反复存在液气胸的原因，同样患者在多次普通CT及后来的PET/CT也一直未提及肺部软组织密度影。PET/CT对于右下肺磨玻璃团片影摄取不考虑肿瘤的原因可能为(一般以SUV值≥2.5为参考标准)：(1)表现为磨玻璃密度影的肺癌，仅含有少许癌细胞，导致SUV值比较低；(2)在不同类型的肺泡细胞中，早期肺癌仍可能以粘液细胞为主，肿瘤细胞较少，放射性计数也较少，导致SUV值低；(3)非小细胞肺癌里的癌细胞能对18F-FDG进行摄取，主要还是取决于细胞的增殖，而与细胞的密度无关，因为其增殖速度慢，故摄取量少，SUV值低[6]。在2015年的Int J Cancer上，Zeng等学者[7]发布中国最大型癌症生存数据报告，肺癌五年生存率仅为16.1%[8]。对待原因不明的液气胸患者，应多关注检验、检查结果，尽可能做胸腔穿刺和胸膜活检术，反复行细胞学检查能增加恶性肿瘤诊断的阳性率，尤其是周围型肺癌，若癌性病变贴近胸膜，发生局部坏死的可能性就越早，或者直接侵犯胸膜，导致气胸。如此时不积极干预治疗，很快就可能发生胸膜的癌性转移[9]。总之，应该秉承“早发现、早诊断、早治疗”的原则，尽可能降低对该病的漏诊，提高肺癌治愈率。