经阴道超声对子宫内膜癌诊断价值的Meta分析

丁彩云，马 强，丁 锦，翟彬鑫，倪观太

(1.皖南医学院，安徽 芜湖 241002；2.皖南医学院弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241001)

子宫内膜癌(Endometrial cancer，EC)是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，发病率与病死率较高，其发病群体主要是50～70岁的绝经后女性[1]。子宫内膜癌已成为世界范围内一个重大的公共卫生问题[2]。病理活检为子宫内膜癌诊断的金标准，绝经后女性有异常阴道流血临床表现时，若未行子宫内膜活检，超声结果可作为子宫内膜癌的初步诊断[3]。相较于传统腹部超声，经阴道超声对子宫内膜观察更加清楚，结合内膜回声特点对子宫内膜癌作出早期诊断，测量子宫内膜癌肌层浸润程度以及宫颈间质有无浸润可进行分期预测。目前，国内、外利用经阴道超声对子宫内膜癌患者进行早期诊断、术前分期、治疗方案制定的研究越来越多。本研究将经阴道超声对于子宫内膜癌的诊断价值进行系统评价，以期为经阴道超声诊断子宫内膜癌提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：(1)纳入文献为经阴道超声诊断子宫内膜癌的前瞻性或回顾性研究；(2)所有受检者均接受“金标准”病理检查确诊；(3)所有受检者均为经阴道超声的适用人群；(4)可以提取完整的四格数据。排除标准：(1)样本数量>300例或<30例；(2)不能提取完整四格表数据的文献；(3)研究内容不符或是重复发表的文献。

1.2 文献检索策略计算机搜索中国知网、维普、万方、Medline、PubMed、The Web of Science、Embase数据库。搜集经阴道超声对子宫内膜癌的诊断性研究，检索时间为建库至2020年8月8日。中文检索词包括：子宫内膜癌、经阴道超声、诊断价值等；英文检索词包括：Endometrial cancer、Ultrasound、diagnostic value等。以PubMed为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选与资料提取由两名研究人员(马强、丁锦)独立完成后再对结果进行讨论与交叉比对，若有问题，需第三方来协商决定。文献筛选时可先看标题筛除明显无关研究，若文题符合再进一步看摘要和全文；并提取文献中基础资料信息，如第一作者、发表年份、平均年龄和四格表数据，以及有关可能会影响文章异质性或发表偏倚的关键性因素。

1.4 纳入文献的偏倚风险评价由两名研究人员(马强、丁锦)使用Cochrane手册中的诊断性研究质量评价工具QUADAS-2独立完成对纳入研究的评价，并相互核对讨论得出一致结果，出现结果分歧时再寻求第三方协商解决。

1.5 统计学分析使用Stata 16.0软件处理Sperman相关性检验，分析有无阈值效应，综合文献得出Q值以及I2进行异质性分析，计算出其他指标如敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比以及绘制综合受试者的工作特性曲线，并计算工作特性曲线下面积AUC(Area Under Curve，AUC)，AUC的值越接近1说明诊断效能越高；绘制Deek’s漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果初步检索得到相关文献2396篇，经过层层筛选后共纳入12篇Meta分析，文献筛选的流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果纳入研究的特征见表1。本研究纳入的文献经QUADAS-2量表中的问题一一评价，结果表明大部分文献指标均是低风险，仅少部分指标如参考标准存在高风险文献，总体而言，本研究纳入文献的风险度偏低。纳入研究的偏倚风险评价结果，见图3。

表1 纳入研究的基本特征

表1续表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 经阴道超声诊断子宫内膜癌 Meta分析结果表明，经阴道超声诊断子宫内膜癌的敏感度、特异度分别为0.85和0.84，说明经阴道超声对于子宫内膜癌的诊断率与排除率均较高，见图4。

图4 敏感度和特异度森林图

2.3.2 异质性来源分析 应用Q值与I2值统计量行异质性检验，发现经阴道超声诊断子宫内膜癌的Q值及I2值均大于50%，说明异质性较高。为探索异质性来源，绘制二元箱线图，见图5，发现各项研究基本分布较均匀，无明显离群值。

图5 二元箱线图

2.3.3 敏感性分析 根据森林图对原始数据进行敏感性分析，逐一删除纳入文献，再绘制森林图发现，Q值与I2值仍大于50%，与之前统计值无明显差异。

2.3.4 亚组分析 与Meta回归发现，各项纳入研究中的研究对象的闭经与否情况可能会给诊断结果带来一定影响，但P值>0.05无统计学意义，见图6。

图6 Meta回归分析结果

2.4 诊断效能与发表偏倚绘制工作曲线和Deek’s漏斗图(图7、图8)。计算出AUC为0.91，漏斗图的P值为0.95，说明本研究纳入文献存在较低的发表偏倚可能。

图7 SROC曲线

图8 Deek’s漏斗图

3 讨论

子宫内膜癌(EC)是发达国家最常见的妇科恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤发病率第四位，全世界每年发病超过32万例[16]。在我国，子宫内膜癌是第二常见的妇科恶性肿瘤，仅次于宫颈癌，其发病率为63.4/10万人，死亡率为21.8/10万人，且近年来其发病率呈上升趋势[17-18]。

病理是子宫内膜癌诊断的金标准，但诊断性刮宫为有创操作，患者有一定的损伤。经阴道超声作为一种简单、安全、高效的诊断方式，为女性生殖系统多种疾病的诊断和病情评估提供依据，在子宫内膜癌早期的筛查中也发挥重要作用，对于高风险人群，每年可行经阴道超声筛查[19]。除了早期诊断，经阴道超声也可以评估子宫内膜癌的分期，经阴道超声或有望创造超声评分简化系统，通过对内膜厚度及肿瘤大小、回声性质、内膜肌层交界是否规则、彩色血流评分等相关指标进行测量[20]。然而，外界对超声的诊断效能仍报有一定的怀疑态度，故本课题组将经阴道超声对于子宫内膜癌的诊断效能的文献汇总进行Meta分析，找出统计学关联，提供循证医学证据，以望为临床诊断与治疗提供更精准、可信的依据。

本研究结果显示，经阴道彩色多普勒超声诊断子宫内膜癌的SEN、SPE、PLR、NLR以及DOR分别为0.85[95%CI(0.78，0.89)]、0.84[95%CI(0.74，0.91)]、5.3[95%CI(3.0，9.2)]、0.18[95%CI(0.12，0.29)]及29[95%CI(11，71)]。结果表明，经阴道彩色多普勒超声诊断子宫内膜癌有较高的敏感度、特异度，临床诊断价值较高。经阴道多普勒彩色超声相比经腹多普勒超声，探头分辨率更高、频率更快，即使细微的组织结构也可清晰的显示，可观察患者子宫内膜厚度及血流的情况，且不受膀胱充盈等因素影响，具有较好的诊断效果。但仅适用于已婚或有性生活女性，且在检查前患者需排空膀胱，以减少对检查结果的影响。故在临床诊断过程中根据患者的情况，灵活的使用两种超声方式可达到更好的效果[7]。

本次研究对纳入的文献进行了规范化的Meta分析，结果显示经阴道超声对于子宫内膜癌的诊断和分期具有重要临床意义。在子宫内膜癌早期筛查和晚期随访过程中，提示经阴道超声检查可提高疾病的诊断精确度与可信度，协助临床治疗，为患者减轻痛苦，减轻负担。然而Meta分析的结果仍存在以下局限性：(1)不可避免的发表偏倚；(2)纳入研究的符合条件的国外研究少，存在区域差异性；(3)1990年以前发表的文献，数据库收录不完整；(4)对子宫内膜癌治疗前后经阴道超声的诊断情况，未进一步对此阐述。上述局限性为今后研究提供新思路，是未来研究改进的新方向，我们可经扩大纳入的研究样本量，多地区、多中心研究以及合理规划的筛选条件等方式进行规避各种偏倚。