剖宫产后再次妊娠合并凶险性前置胎盘产后出血状况及其影响因素分析

杨迎尊（南开天孕医院，天津 300171）

剖宫产（CS）术后产妇易形成瘢痕子宫，当产妇再次妊娠时，发生凶险性前置胎盘（DPP）风险较高，可导致胎盘供血不足，进而诱发胎盘植入或粘连子宫肌层，致使产妇分娩过程中胎盘剥离母体难度较大，增加产妇产后出血风险［1］。因此，明确诱发DPP产后出血发生的相关危险因素，对临床采取积极有效预防措施、改善母婴结局尤为关键。目前CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血高危因素尚未完全清楚，缺乏有效的评估和防治参考依据。鉴于此，本研究探讨CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血状况及其影响因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月～2020年8月我院收治的分娩的94例CS后再次妊娠合并DPP患者。（1）纳入标准：①符合DPP诊断标准［2］，且经影像学检查确诊为DPP；②单胎妊娠；③临床资料完整。（2）排除标准：①合并凝血功能障碍等血液系统疾病；②经阴道分娩；③合并自身免疫性疾病。其中年龄24～38（31.52±2.31）岁；孕37～39（37.90±0.24）周；前置胎盘类型：部分型/边缘型前置胎盘72例，中央型前置胎盘22例。

1.2 方法

1.2.1 产后出血判定标准依据《妇产科学》[3]进行产后出血判定，将产后出血量≥1 000ml患者纳入产后出血组，将产后出血量＜1 000ml患者纳入未发生产后出血组。

1.2.2 临床资料统计统计94例DPP患者临床资料，包括年龄、前置胎盘类型（中央型、部分型/边缘型）、终止妊娠孕周、体重、胎盘植入或粘连（有、无）、妊娠期合并症（有、无）、CS次数（≥3次、2次）。

1.3 统计学处理数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以表示，行t检验，影响因素采用多项Logistic回归分析检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后出血发生情况94例CS后再次妊娠合并DPP患者中产后出血38例，占40.43%。

2.2 CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血影响因素的单因素分析经单因素分析结果显示，年龄、终止妊娠孕周、体重、妊娠期合并症对CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血无影响（P＞0.05）；前置胎盘类型、胎盘植入或粘连、CS次数可能与CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血发生有关（P＜0.05）。见表1。

表1 CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血的单因素分析

2.3 CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血的多项Logistic回归分析将单因素分析证实可能的因素作为自变量并赋值，见表2；将CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血情况作为因变量，产后出血赋值为“1”，未发生产后出血赋值为“0”，经多项Logistic回归分析检验结果显示，中央型前置胎盘、胎盘植入或粘连、CS次数≥3次是CS后再次妊娠合并DPP患者发生产后出血的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量说明

表3 CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血影响因素的多项Logistic回归分析

3 讨论

DPP为产科常见并发症，具有病情变化快、易骤然加重等特点，产妇发生产后出血后病情可突然加重，导致临床实施相关抢救措施不及时，最终增加产妇失血性休克等风险[4]。因此，做好DPP的防治工作对临床及时实施抢救具有重要意义，而防治前提是明确影响DPP产后出血的相关因素。

本研究结果显示，94例CS后再次妊娠合并DPP患者中产后出血38例；经单因素分析与多项Logistic回归分析结果显示，胎盘植入或粘连、中央型前置胎盘、CS次数≥3次是CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血的影响因素。分析上述因素：（1）胎盘组织多完全覆盖在中央型前置胎盘患者子宫下段及宫颈内口，且较部分型/边缘型前置胎盘患者而言，中央型患者肌层收缩能力较弱、子宫下段组织更加菲薄，而胎盘部位血供往往较为丰富，在剥离胎盘后，剥离面血窦往往无法及时闭合，增加患者产后出血风险［5，6］。临床中针对中央型前置胎盘患者，应结合患者实际妊娠情况制定应急、应对方案，如术前通过输血、输液等手段补充患者血容量，积极纠正休克，术中子宫切口位置选择尽量避开胎盘等。（2）胎盘植入或粘连：CS术后因产妇伴有瘢痕组织结构，可使脱膜过程严重不良，使得胎盘绒毛生长需求无法得到满足，进而向子宫肌层植入，降低子宫收缩能力，致使术中胎盘娩出过程不畅，且胎盘娩出后子宫壁血窦闭合较为困难，大大增加产妇发生产后出血风险，且粘连植入面积与产后出血具有密切关联，面积越大，患者产后出血风险更高［7，8］。因此，临床中针对胎盘植入或粘连患者，应合理指导产妇使用铁剂等药物治疗，以维持机体正常血红蛋白水平，同时应做好术中为产妇及时输血、紧急子宫切除、感染防治等术前准备工作，降低产妇产后出血的发生风险。（3）CS次数≥3次：随着CS次数增加，子宫瘢痕处组织更加僵硬、粘连，且弹性较差，使得子宫蜕膜萎缩、变薄，促使局部基层组织瘢痕硬化，增加胎儿娩出难度，导致血管发生血管交错、异常融合等一系列变化，而子宫肌层剥离面血供丰富，可大大增加胎盘剥离面发生大出血风险［9，10］。因此，临床应及时诊断CS后再次妊娠合并DPP患者，并广泛倡导自然分娩，对CS术指征严格把握，尽可能降低CS率。

综上所述，胎盘植入或粘连、中央型前置胎盘、CS次数≥3次均可能增加CS后再次妊娠合并DPP患者产后出血风险，临床应据此积极采取防治措施，降低患者产后出血的发生风险。