在线清除率监测评估高原维持性血液透析患者透析充分性

索朗德吉 郑洁 丁宁 曲珍吉姆

（1.西藏拉萨市人民医院，西藏 拉萨 850000；2.首都医科大学附属北京同仁医院肾内科，北京 100730）

血液透析是终末期肾病的治疗手段之一。进入透析状态后，透析是否充分直接关系到患者并发症的发生、死亡率以及生活质量。因此在临床治疗中，必须保证维持性血液透析（maitenance hemodialysis，MHD）患者的透析充分性[1]。2015 年NKF-KDOQI 指南建议对于每周透析12 小时的规律血液透析患者使用单室尿素清除指数（spKt/V）作为评估透析充分性的指标，即采用留取血标本通过计算尿素清除来测定血液透析剂量，用以评估透析充分性[2]。在线清除率监测（online clearance monitor，OCM）是通过电导度测量透析器前后钠浓度变化作为尿素有效清除率指标，内地平原地区已经广泛使用。在高原地区是否也可以利用这一技术评估MHD 患者的透析充分性。目前尚无关于高原地区MHD患者OCM测定的透析充分性与spKt/V之间的一致性研究。

本研究应用OCM 监测MHD 患者Kt/V，同时以取血方法测定spKt/V 作为参照标准，探讨OCM 评价高原地区MHD患者透析充分性的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收录我院2018 年11—2019 年11 月总计35 例高原地区MHD 患者为对象，其中男性患者23 例，女性12 例，年龄22～77 岁，平均年龄（42.29±13.92）岁，原发病慢性肾小球肾炎20 例，高血压肾病7 例、糖尿病肾病6例、梗阻性肾病1例，原因不明1例，所有患者血液透析时间3～49 个月，平均透析龄（29.77±9.29）月，所有患者每周透析3次，每次4小时，使用动静脉内瘘患者24 例，使用带CUFF 中心静脉导管11 例；26 例使用普通肝素抗凝，9 例使用低分子肝素钙抗凝。所有患者选取周内第二次透析进行观察。

1.2 方法

1.2.1 OCM 测定。利用费森尤斯4008S 血液透析机在线清除率监测设备监测患者的尿素清除率，根据要求输入患者的身高、年龄、性别和红细胞压积。透析过程中不行单纯超滤、血液滤过、血液灌流，不应用可调钠曲线。设备实时显示Kt/V值，记录透析结束时Kt/V值。

1.2.2 取血计算Kt/V 方法。使用FX8（面积1.6m2）透析器，透析液流量500mL/分钟，血流速保持在每分钟220mL～300mL，采用碳酸氢盐透析液，透析液中葡萄糖：0mmol/L，Na+：138mmol/L，Cl-：109.5mmol/L，HCO3-：32mmol/L，K+：3.0mmol/L，Ca2+：1.5mmol/L，Mg2+：0.5mmol/L。应用K/DOQI 推荐的采血方法，透析前在无肝素或盐水的动脉管路内采血，透析结束时停超滤，将血流速度减至100mL/min 持续15s 从动脉端采血，检测透析前、后血尿素水平[4]。

1.3 观察指标

观察记录所有患者每次透析前后体重、超滤量以及透析第1小时、第4小时的血压、心率。记录透析结束时OCM 监测所得Kt/V 数值（Kt/V-ocm），同时抽取患者在透析前后其血液标本进行生化检查。采用Kt/V 自然对数公式-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，计算Kt/V（spKt/V）。KDOQI 指南定义尿素氮清除率（URR）≥70%，Kt/V ≥1.2为透析充分。

1.4 统计学方法

用统计学软件SPSS 22.0 进行数据分析。正态分布的计量资料以χ-±s 表示，组间采用t 检验。偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间采用秩和检验。计数资料用n（%）描述，采用χ2检验。采用pearson方法和Bland-Altman 分析法，进行OCM 监测所得Kt/V数值（Kt/V-ocm）与取血法测定Kt/V（spKt/V）一致性分析。以Kt/V-ocm 与spKt/V 差值0.0079 进行分组（依据Bland-Altman 分析法，二种方法平均差值得出）进行各临床指标单因素分析。应用Logistic 回归（enter 法）分析导致Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的独立危险因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者的一般情况

本研究中35 例MHD 患者，其中男性23 例，女性12 例，平均年龄（42.29±13.92）岁，采用动静脉内瘘透析者24 例，带CUFF 中心静脉导管透析者11 例，平均透析龄（29.77±9.29）月，透析前钠（mmoI/L）135.85±5.16，BUN（mmol/L）23.41±0.68，血流 速（mL/min）272.90±22.10，URR（%）70.20±13.37，spKt/V1.16±0.29，Kt/v-ocm1.15±0.25，详见表1。

表1 35例MHD患者的一般情况

2.2 Kt/V-ocm与spKt/V一致性分析

本研究共对35 例患者进行3 次取血测定spKt/V，并记录当次Kt/V-ocm，取平均值后，进行一致性分析。结果显示两种检测方法相关性好（pearson相关系数r=0.884，P＜0.001），有统计学意义。Bland-Altman 分析显示两种方法计算Kt/V 值平均差值为0.0079，95%置信区间（-0.262，0.278）。由图1 可见，仅2.8%（1 个点）差值落在95%可信区间外。可见Kt/V-ocm 与spKt/V两种检测方法一致性好。

图1 Kt/V-ocm与spKt/V相关性分析及Bland-Altman分析

2.3 影响Kt/V-ocm比spKt/V偏高的单因素分析

本研究35 例患者中，20 例（57.1%）患者测得Kt/V-ocm较spKt/V 低，与既往研究相符[4-7，10]，有15 例患者Kt/V-ocm 高于spKt/V。根据Kt/V-ocm 与spKt/V 差值0.0079 分组（依据Bland-Altman 分析法，二种方法平均差值得出）进行各指标比较，发现Kt/V-ocm 高于spKt/V 组的患者年龄更小（43.07±12.16）岁vs（53.95±13.58）岁；男性比例高（86.67%）vs（50.33%）；透析龄更长（34.07±7.36）月vs（26.55±9.44）月；体重更大（63.45±14.84）kg vs（55.56±7.41）Kg；BSA 更大（1.71±0.19）m2vs（1.59±0.13）m2；白蛋白更高（39.85±3.34）g/l vs（36.97±3.19）g/l；应用深静脉插管比例低13.3%vs 45%；超滤量更少（2.14±0.68）L vs（1.65±0.57）L（见表2）。

表2 根据Kt/V-ocm与spKt/V差值分组进行各指标比较

2.4 影响Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的多因素Logistic回归分析

单因素分析中影响Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的因素较多，纳入单因素分析中有意义的指标（通路、年龄、性别、体重、身高、BSA、白蛋白、透析龄、超滤量），经多因素Logistic 回归分析后仅体重有统计学意义，即体重较大是导致Kt/V-ocm 较spKt/V 高的独立影响因素（见表3）。

表3 影响Kt/V-ocm比spKt/V偏高的多因素Logistic回归分析

3 讨论

血液透析是终末期肾病患者最有效的替代治疗方式之一。充分透析能减少MHD 患者心脑血管并发症，改善患者的营养状况，提高透析患者的生活质量，降低透析患者的死亡率［3］。透析充分性是评估MHD患者透析质量的重要指标之一。临床上常用2015 年NKF-KDOQI 血液透析充分性临床实践指南推荐的公式来评价血液透析充分性。此公式应用Daugirdas II单室模型，通过计算一次血液透析过程中尿素的清除，以Kt/V 来评估尿素的清除，Kt/V1.2 认为透析充分性达标。其中Kt 为透析器的尿素清除率（K，单位L/h）与透析时间（t，单位h）的乘积，V 是体内尿素分布容积（V，单位L）。单室模型中认为体内尿素分布容积近似人体总体水量，根据透析超滤量对容量进行校正，得出单室模型的尿素清除指数spKt/V。测定spKt/V 需要采集单次透析前后的血液标本，取血方法的规范性、化验的误差会直接影响到spKt/V 数值；频繁取血也会导致患者失血及依从性下降，影响透析充分性的定期评估。根据spKt/V 评估血液透析的充分性时，一般每月取血测定1 次，而且测定的是单次透析的尿素清除率，因此不能在透析过程中实时监测透析效果，评估充分性。此外对于人体而言，二室尿素动力学模型与机体内实际尿素分布情况更加符合。通过二室模型测定的Kt/V 更能代表血液透析过程中尿素的清除情况［3-4］。

在线清除率监测（online clearance monitor，OCM）是德国费森尤斯（Fresenius）公司开发研制的在线监测透析充分性的方法，其原理是根据尿素清除率和钠离子清除率几乎一致、电导度又与钠离子浓度相关，通过测定透析器前后透析液电导度脉冲的变化，测定钠离子的清除率，然后转化为体内尿素的有效清除率。在线监测方法所得的Kt/V 数值更符合人体尿素分布的二室模型，避免了心肺再循环、尿素反弹、采集血标本不规范以及化验误差等因素的影响，而且能更准确地反映每次血液透析对尿素清除情况［1，3，5-8］。此外OCM 测定透析充分性具有无创、实时监测的优点，不增加额外医疗费用和医务人员的负担，便于医生对患者透析治疗方案进行及时调整。2015 年NKFKDOQI 指南更新中建议，可用OCM来评价血液透析充分性，但需要评价OCM 测定的透析充分性与spKt/V 之间的一致性［2］。既往研究表明，OCM 均值波动于1.16～1.29 之间，与spKt/V 具有很好的相关性，一般较spKt/V低6%～22%［4-7，10］。在平原地区，OCM 已经被广泛应用于评估MHD 患者的透析充分性［8］。杨冰、甘良英等关于111 例稳定血液透析患者的研究显示OCM监测值与取血法spKt/V之间存在良好相关性，可应用OCM 监测值估算取血法spKt/V 值，并通过OCM可以推导出spKt/V 值［9］。在高原地区，经济条件的相对落后，血液透析治疗较平原地区起步较晚，而且由于高海拔、低气压、缺氧等的独特地理环境影响，OCM法监测的Kt/V 与取血法测定的spKt/V 之间是否存在良好相关性，能否利用OCM法监测的Kt/V 评价高原地区MHD患者的透析充分性，这方面的相关研究较少。

我们初步研究结果显示，在高海拔地区，OCM 法监测的Kt/V（Kt/V-ocm）与取血法计算Kt/V（spKt/V）一致性很好（pearson 相关系数r=0.884，P＜0.001）。应用OCM 法所测Kt/V 可作为监测体内尿素氮清除率的指标，用来评估MHD 患者透析充分性，说明高海拔、低气压、缺氧环境对OCM影响可忽略不计。

本次研究中，我们还发现对于年龄小、男性、透析龄长、体重较重和体表面积较大、白蛋白高、超滤量大的患者，OCM法监测的Kt/V（Kt/V-ocm）高于取血法计算Kt/V（spKt/V）。但是经多因素Logistic 回归分析发现，导致OCM 测定Kt/V（Kt/V-ocm）高于取血spKt/V的独立危险因素仅为体重较大，可能的原因是体重较大的患者因V 较大，更易低估spKt/V。2013 年一个针对提高透析患者预后的大型回顾性研究也证明了这一点。该文章指出应用spKt/V 可能低估了部分患者的实际透析剂量，多见于男性、体重大、体表面积（BSA）高的患者［11］。故结合本文研究结果，为避免低估这部分患者的透析充分性，应用OCM 法监测的Kt/V（Kt/Vocm）衡量透析充分性可能更为准确。

本研究为回顾性研究，病例数量有限，观察时间也还需要进一步延长。但是通过每个患者选取的三次OCM 法监测的Kt/V（Kt/V-ocm）与取血法计算Kt/V（spKt/V）的比较，在高原地区，仍然可以应用OCM 在线测定的Kt/V 评估MHD 患者的透析充分性，且对于体重较大患者，OCM 在线测定的Kt/V 可能较取血法更为准确。临床上可根据OCM 可实时调整透析处方，保证透析充分性，改善MHD的预后。