控制性降压联合低中心静脉压在腹腔镜肝切除术中的应用观察

2021-07-21钟庆华刘荣梁陈林

当代医学 2021年20期

钟庆华，刘荣梁，陈林

（1.江西省赣州市第五人民医院麻醉科，江西赣州 341000；2.江西省赣州市第五人民医院肝胆外科，江西赣州 341000）

肝癌可分为原发性肝癌及继发性肝癌两种，其中发生在肝脏上皮或间叶组织的原发性肝癌较常见[1]。肝癌是全球范围内临床最常发的恶性肿瘤，随着人们生活节奏的加快，不健康的生活方式明显增加了肝细胞肝癌的发病率，尤其是在亚洲、非洲及欧洲南部发病率较高且呈逐年增长趋势。临床主要采取腹腔镜肝切除术治疗肝癌，但因肝脏独特的解剖结构，术中常会因出血量大影响手术进程，也会因输血量大加剧术后输血反应程度[2]。因此，在手术过程中采取有效措施控制出血至关重要。目前，控制性降压已被临床证实能很好的控制术中出血，同时，低中心静脉压也越来越被广泛用于肝切除术中，但二者联合的相关报道较少。基于此，本研究旨在探讨控制性降压联合低中心静脉压在腹腔镜肝切除术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年9月至2019年12月于本院实施腹腔镜肝切除术治疗的肝癌患者80例，按照随机数字表法分为两组，各40例。观察组男20例，女20例；年龄24～64岁，平均年龄（42.51±2.16）岁；病程6～13个月，平均病程（9.33±2.85）个月；肿瘤直径4～9 cm，平均直径（5.75±1.02）cm；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级34例；病灶分布：左侧22例，右侧18例。对照组男21例，女19例；年龄23～63岁，平均年龄（42.41±2.18）岁；病程5～14个月，平均病程（9.38±2.88）个月；肿瘤直径5～10 cm，平均直径（5.80±1.03）cm；ASA分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级35例；病灶分布：左侧23例，右侧17例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：肝癌诊断均符合《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》[3]中相关诊断标准；均经影像学检查及病理组织学确诊，并符合腹腔镜肝切除术手术指征；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：心脏、肾脏、脑部等器官明显病变者；手术耐受力弱者；凝血功能障碍者；免疫功能异常者；传染性疾病者；合并其他恶性肿瘤者；合并内分泌系统功能障碍者；麻醉药物严重过敏者；合并严重心脑血管疾病者。

1.2 方法两组均进行必要的手术指征检测、体格检查，评估ASA分级，并在术前告知患者及家属麻醉及手术的风险性。患者均术前1 d禁食，术前4 h禁饮，术前0.5 h均肌肉注射戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020605）0.5 mg。进入手术室后开通外周静脉通道，进行吸氧支持，连接多功能监测仪，监测收缩压、舒张压、心率、体温、血氧饱和度等各项生命体征。使用丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406）2.5 mg/kg＋瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298）5μg/kg＋顺式阿曲库胺（海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20183357）0.1 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉诱导后，使用顺式阿曲库胺0.1 mg/kg进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气，控制呼吸频率在12～14次/min，控制潮气量在8～12 mL/kg。期间给予丙泊酚2～5 mg/（kg·h）及瑞芬太尼1～22μg/（kg·m）进行持续静脉注射，术中使用维库溴胺维持肌肉松弛，在患者意识清醒时实施左侧桡动脉穿刺，且连接一次性压力传感器监测有创动脉压，在局部麻醉状态下实施右侧颈内静脉穿刺，监测中心静脉压力并留置导尿管。

对照组实施控制性降压技术，不限制液体输入，静脉滴注盐酸艾司洛尔（江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20061158）0.1～0.8 mg/（kg·h）及乌拉地尔（Takeda GmbH，H20160363）0.3 mg/（kg·h），将收缩压控制在90～100 mmHg，且将腔静脉或下腔静脉的压力维持在5～10 cmH2O内，完成止血后结束控制性降压，输入液体，并维持收缩压及中心静脉压处于正常状态。

观察组实施控制性降压联合低中心静脉压技术，术前限制液体输入，术中静脉滴注盐酸艾司洛尔0.1～0.8 mg/（kg·h）及硝酸甘油（陕西大生制药科技有限公司，国药准字H61021093）0.06～0.2 mg/（kg·h），维持中心静脉在1～4 cmH2O，维持收缩压在90～100 mmHg，维持患者尿量≥1 mL/（kg·h），如果尿量＜30 mL/h，则快速输注晶体液200～300 mL。同时在麻醉诱导至肝脏病灶切除并结束止血前适当限制液体的输入，结束止血后停止使用降压药物，快速输注晶体液及胶体液恢复，收缩压、中心静脉压处于正常状态。

1.3 观察指标 ①手术指标：比较两组手术期间术中出血量、手术时间、肝门阻断时间。②肝功能指标：分别于术前及术后7 d利用全自动生化分析（日本日立公司，型号：7060型）测定两组肝功能指标，包括丙氨酸转氨酶（ALT）、血胆红素（TBIL）及草氨酸转氨酶（AST）。③肾功能指标：分别于术前及术后7 d后采集两组静脉血3 mL，采用全自动生化分析仪检测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿蛋白排泄率（UAER）。④血常规指标：两组均于术前及术后1 d抽取患者血液进行血常规检测，测定红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞比容（HCT）水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较观察组术中出血量少于对照组，肝门阻断时间、手术时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

2.2 两组肝功能指标比较术前及术后7 d，两组ALT、TBIL、AST指标比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组肝功能指标比较（±s）

注：ALT，丙氨酸转氨酶；AST，草氨酸转氨酶；TBIL，血胆红素

2.3 两组肾功能指标比较术前及术后7 d，两组SCr、BUN、UAER指标比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组肾功能指标比较（±s）

注：SCr，血肌酐；BUN，尿素氮；UAER，尿蛋白排泄率

2.4 两组血常规水平比较术前，两组RBC、Hb、HCT指标比较差异无统计学意义；术后1 d，两组RBC、Hb、HCT水平均低于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组血常规水平比较（±s）

注：RBC，红细胞；Hb，血红蛋白；HCT，红细胞比容

3 讨论

腹腔镜肝切除术是临床治疗肝癌的常用外科治疗方式，是利用腹腔镜切除肝脏。腹腔镜肝切除术是将腹腔镜通过3 mm或10 mm的穿刺套管针（trocar）置入患者腹中，利用腹腔镜的成像系统和光源系统功能，在显示肝脏内的解剖结构、图像清楚的情况下切除肝脏。

临床实施肝切除术的治疗原则在于彻底清除肿瘤，确保较少的术中出血量及较清楚的手术术野[4]。但由于腹腔镜肝切除术具有一定的创伤性，且肝脏自身独特的解剖结构，术中出血仍不可避免。如果在出血的情况下不能及时控血，不仅会模糊手术视野阻碍术中操作，且肝脏及其他的脏器也会因缺氧缺血损害其自身的功能。并且，大量出血需进行有效的输血，继而加大输血对血常规的影响。既增加输血费用，又增加输血不良反应的发生率，不利于预后的改善。目前，控制性降压技术在减少术中出血的临床实践中效果较好。控制性降压即在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供下，采取降压药物或加深麻醉等技术人为地将平均动脉血压减低至50～69 mmhg，而在此范围内可排除手术带来的低血压因素，同时也能减少出血，改善手术视野，增加手术期的安全性[5]；同时减少输血，降低术后对血常规的不良影响与输血不良反应的发生率。一般降压时间≤30 min，终止降压后血压可迅速恢复至正常水平，不产生永久性的器官损害。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，肝门阻断时间，手术时间均短于对照组（P＜0.05）；术后1 d，两组RBC、Hb、HCT水平低于手术前，但观察组高于对照组（P＜0.05）。表明控制性降压联合低中心静脉压用于腹腔镜肝切除术中，能有效控制出血量，缩短肝门阻断时间及手术时间，也能有效降低输血对血常规的影响。分析原因为，肝门阻断后，术中肝创面的出血主要来自于肝实质分离过程中肝静脉和肝血窦，而肝静脉血管管腔较大，且静脉壁较薄无静脉瓣，被固定于肝实质内管径不易收缩，术中血管断端极易出血[6]。肝静脉损伤时，出血量和静脉血管壁压力差呈正比。因此，降低肝静脉压力可降低静脉血管壁压力差，有助于减少肝静脉损伤时所致的出血量。肝静脉压力大小受到下腔静脉压力影响，而下腔静脉压力与中心静脉压密切相关[7]。因此，降低机体中心静脉压可显著降低肝静脉压力及肝窦压力差，进而降低压力梯度，可显著减少出血量。同时肝脏切除过程中维持低中心静脉压，严格控制输液，可降低下腔静脉及其分支静脉张力，腔静脉及其分支静脉塌陷，有助于手术过程中肝脏的游离及减少肝脏游离时出血，缩短手术时间，且出血量少，输血量少，对血常规的影响较小[8]。本研究结果还显示，术后7 d，两组ALT、TBIL、AST、SCr、BUN、UAER比较差异无统计学意义。表明控制性降压联合低中心静脉压不会明显损害肝功能、肾功能，安全性能高。

综上所述，控制性降压联合低中心静脉压技术可缩短腹腔镜肝切除术中肝门阻断时间及手术时间，且不会明显损害肝功能、肾功能，也能有效降低因输血对血常规的影响，安全性能较好。