非气管插管下单体位单孔胸腔镜双侧交感神经T3/T4切断术治疗手足多汗症的效果

洪祎纯，黄豪达，黄加铭，蔡南，吴伟斌，张欢楷，张志锋

（广东省揭阳市人民医院胸心外科，广东 揭阳 522000）

手足多汗症是由支配汗腺分泌的胸交感神经亢进导致手、足底等部位汗腺自主性分泌过度，而引起皮肤出汗异常增多的一种自主神经功能障碍性疾病[1]。流行病学调查[2]显示，其在我国的发病率高达4.6%，严重影响患者的生活质量。研究[3-5]表明，汗腺的分泌仅受交感神经支配，手足多汗症患者交感神经纤维髓鞘增厚，交感神经较正常人反应敏感且剧烈。胸腔镜下行胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是治疗手汗症唯一有效的微创方法。但不同麻醉方式对人体凝血功能、细胞因子及应激状态会产生不同影响，因此，合理选择麻醉方式尤为重要，尤其是行胸腔镜双侧交感神经T3/T4切断术的患者术中若无完善镇痛方案甚至会出现剧烈循环功能波动，影响患者预后。本研究通过观察非气管插管下单体位单孔胸腔镜双侧交感神经T3/T4切断术治疗手足多汗症的效果及对早期循环功能的影响，旨在为改善患者预后提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年12月入院治疗的70例手足多汗症患者作为研究对象，年龄15～34岁，平均年龄（20.6±3.8）岁；病程4～13年，平均病程（10.1±0.3）年。随机分为两组，各35例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：原发性多汗症，已明确诊断为中度（出汗时湿透一条手帕）和重度（出汗时手掌呈滴珠状）；符合胸腔镜双侧交感神经T3/T4切断术手术指征；患者及家属知情同意并签署知情同意书；心肺功能、肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能和必要的传染病筛查均正常。排除标准：心功能＞Ⅲ级、肝肾功能疾病，近期有感冒、发热、咳嗽等上呼吸道感染症状或恶心、呕吐腹泻等消化道不适等；继发性多汗症、合并躯干多汗的全身性多汗症；存在意识障碍，或精神明显异常不能配合本研究者；近3个月有手术史。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 所有患者进入手术室后均开通静脉通道，监测SBP、DBP、ECG、HR、SPO2等生命指标。麻醉诱导使用0.3μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵、0.4 mg/kg依托咪酯。然后A组给予喉罩复合全静脉非插管麻醉，B组给予单腔气管插管全身麻醉。麻醉完成后，所有患者均给予单体位单孔胸腔镜双侧交感神经T3/T4切断术治疗。手术体位及手术方法如下：所有患者均采用仰卧，上半身抬高30°～45°，双上臂外展与胸壁成90°并固定于手架上，暴露双侧腋窝。取腋中线第3或第4肋间做一0.5～1.0 cm切口，插入trocar后行人工气胸，并置入胸腔镜，退出trocar，同一个切口置入电凝钩，通过监视器进行操作。先辨认上胸腔解剖结构，在第3肋骨表面（T3切断）或第4肋骨表面（T4切断）电凝灼断相应神经干。再轻轻点烧一下切断后的神经断端，保证两断端有3～5 mm的距离，防止以后复发。为消除可能存在的Kuntz束及侧支，将切开范围向交感干内、外侧做适当延伸，向外侧延伸2 cm，以保证能完整切断神经主干和侧支。术毕仔细检查术野确认无活动性出血，在胸腔镜监视下，置入16F胸管，一端置于胸顶，另一端在体外浸入0.9%氯化钠溶液碗（杯）中，嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除，缝合切口。一侧术毕，再同法施行对侧手术。术后均不留置胸管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术一般情况 记录两组患者手术时间、麻醉起效时间、术后24 h疼痛评分、舒适度评分、进食时间、术后下地活动时间、住院时间、住院费用及术后并发症发生率等。

1.3.2 血流动力学指标 比较两组患者麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、术中15 min（T2）及术后30 min（T3）血流动力学指标指标，包括平均动脉压（MBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况比较 术后，两组患者双手、双足均变为干燥温暖，有效率为100%，两组手术视野满意度均为100.0%，两组治疗效果、手术视野满意度、手术时间比较差异无统计学意义。A组麻醉起效时间、进食时间、术后下地活动时间、住院时间等均显著短于B组，术后24 h疼痛评分、术后舒适度评分、住院费用均低于B组（P＜0.05），见表2。A组并发症发生率为5.71%（2/35），低于B组的25.71%（9/35），差异有统计学意义（P=0.049），两组并发症均处于可耐受状态，均于术后1～2周内消失，见表3。

表2 两组患者围手术期一般情况比较（±s）

表2 两组患者围手术期一般情况比较（±s）

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表3 两组患者围手术期并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组血流动力学指标比较 T0时刻，两组HR、MBP、SpO2比较差异无统计学意义，T1～T3时刻，两组患者HR、MBP均高于T0时刻，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，两组不同时间点SpO2比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组血流动力学指标比较（±s）

表4 两组血流动力学指标比较（±s）

注：HR，心率；MBP，平均动脉压；SpO2，血氧饱和度。与T0比较，a P＜0.05

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3 讨论

出汗是人体代谢的正常生理过程，但如果交感神经功能紊乱，或受肿瘤、结核、甲状腺功能亢进等疾病影响导致手、足底等部位出汗异常增多，形成病态的多汗，即称为手足多汗症，影响患者生活、工作等，甚至因手足多汗而产生自卑心理，严重可出现心理疾病，且机体出汗量超过正常体温调节导致水电解质代谢失衡，影响患者身体健康[6]。汗腺受交感神经支配，手足多汗症是因交感神经过度兴奋引起的疾病，因此，胸腔镜双侧交感神经T3/T4切断术通过破坏交感神经链，中断神经传递到汗腺的信号抑制出汗，具有疗效确切、创伤小、恢复快等优势，成为治疗手足多汗症的首选术式[7]。但患者由于自主神经功能障碍等原因，手术过程中若无有效镇痛可出现剧烈血流动力学波动，影响手术进程，且会在一定程度上增加手术风险[8-10]。

喉罩复合全静脉非插管麻醉可充分发挥喉罩麻醉及非插管麻醉的共同临床优点，对患者刺激性小、起效速度快、沮滞效果更佳、剂量使用少等，且有文献[11]报道，喉罩复合全静脉非插管麻醉用于胸腔镜双侧交感神经T3/T4切断术，患者血液动力学保持较高稳定性，而气管插管能提供较清晰的手术视野，但苏醒期躁动使循环系统产生强烈波动，易引发气管痉挛，导致呼吸困难，且易严重影响患者的血流动力学、腹腔重要器官（肝、肾）血液灌注及功能，继而影响机体呼吸、循环、中枢神经等系统。本研究结果显示，A组麻醉起效时间、进食时间、术后下地活动时间、住院时间等均显著短于B组，术后24 h疼痛评分、术后舒适度评分、住院费用均低于B组（P＜0.05）。提示与气管插管比较，喉罩复合全静脉非插管麻醉更有利于患者术后康复。两组有效率比较差异无统计学意义，但A组并发症发生率显著低于B组（P＜0.05），进一步分析为B组血流动力学影响更甚，血流量增多给心脏带来前负荷使心肌收缩力增加每搏量增加导致血压上升，剧烈的血流动力学的波动成为诱发心动过速、气胸等的潜在危险因素[12]，B组各时间点HR、MBP均高于A组，但差异无统计学意义，可能与纳入病例数较少相关，因此，未来应扩大样本量进行深入研究。

综上所述，与传统气管插管麻醉方式比较，在单体位单孔胸腔镜双侧交感神经链T3/T4切断术治疗手足多汗症的过程中采用非气管插管的麻醉方式，麻醉时间更短、术后患者进食时间、下地活动时间更快，术后舒适度更好，疼痛更轻，并发症更少，住院时间更短、住院费用更低，可更好帮助患者实现快速康复甚至实现日间手术。