难治性产后出血患者切除子宫的影响因素分析

颜宇博，李丹，高伟超，王枫，曹艳秋，赵慧

（辽宁省锦州市妇婴医院产科，辽宁 锦州 121000）

产后出血是产科常见病症，也是造成孕产妇死亡的首要原因，正常分娩出血量一般≤300 mL，但受诸多因素的影响，部分产妇产后出血量超出正常范围，则会发生产后出血。大部分产妇可通过使用宫缩剂、按摩子宫等方式控制出血情况，但少数患者必须采取手术、介入等治疗，甚至必须切除子宫方可止血，临床将这类需手术干预止血的产后出血称为难治性产后出血[1]。虽然子宫切除术是治疗难治性产后出血的有效措施，但因切除子宫，患者将丧失生育能力及月经来潮等，对产妇的身心健康造成极大损害，尤其是对年轻或无子女的女性伤害更大[2]。但仅采取保守治疗措施，可能延误救治时机，最终导致产妇死亡，故在临床难治性产后出血抢救过程中，在挽救产妇生命的前提下，降低产妇子宫切除率，已成为临床研究的重点[3]。而作为产科医生应在产妇分娩过程中预知产后出血及子宫切除的可能性，并积极采取预防措施和救治准备，最大限度降低对产妇的损伤。基于此，本研究旨在探讨难治性产后出血患者切除子宫的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2014年2月至2020年2月收治的112例难治性产后出血患者的临床资料，根据术式的不同分为子宫切除组（n=30）和子宫保留组（n=82）。子宫切除组年龄24～41岁，平均（31.46±3.25）岁；单胎妊娠27例，双胎妊娠3例；新生儿体质量1.59～3.63 kg，平均（2.36±0.61）kg。子宫保留组年龄23～42岁，平均（31.85±3.74）岁；单胎妊娠73例，双胎妊娠9例；新生儿体质量1.52～3.72 kg，平均（2.39±0.64）kg。两组年龄、胎数、新生儿体质量等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：符合《产后出血预防与处理指南》[4]中有关难治性产后出血的诊断标准；均经宫缩剂、宫腔填塞、子宫动脉结扎等保守治疗无效后，采取子宫切除术；临床资料完整。排除标准：合并重要脏器器质性损伤；伴有恶性肿瘤；合并精神系统疾病、无法沟通。

1.2 方法 收集、整理难治性产后出血产妇的临床资料，包括：①一般资料：年龄、分娩孕周、孕产次、分娩方式、胎数、瘢痕子宫；②病历资料：产后24 h出血量、巨大胎儿、宫缩乏力、胎盘因素（胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘）、子宫/产道损伤、凝血功能障碍（羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝）等。通过容积法和称重法计算评估出血量。

1.3 观察指标 单因素分析难治性产后出血患者切除子宫的影响因素，并进行难治性产后出血患者切除子宫的多因素分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析难治性产后出血患者切除子宫的影响因素经单因素分析，分娩孕周、剖宫产、瘢痕子宫、出血量、宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍是难治性产后出血患者切除子宫的影响因素（P＜0.05），见表1。

表1 单因素分析难治性产后出血患者切除子宫的影响因素

2.2 难治性产后出血患者切除子宫的多因素分析 将单因素分析得到的可能影响因素设为自变量，为其赋值（分娩孕周：1=≥36周，0=＜36周；剖宫产：1=是，0=否；瘢痕子宫：1=有，0=无；出血量：1=≥2 500 mL，2=2 000～2 500 mL，3=1 000～2 000 mL；宫缩乏力：1=有，0=无；胎盘因素：1=有，0=无；凝血功能障碍：1=有，0=无），将难治性产后出血患者是否切除子宫作为因变量，经多项非条件Logistic回归分析，瘢痕子宫、出血量≥2 500 mL、宫缩乏力、胎盘因素及凝血功能障碍是难治性产后出血患者切除子宫的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。

表2 难治性产后出血患者切除子宫的多因素Logistic回归分析

3 讨论

子宫不仅关系胚胎和胎儿生长发育，也是女性性激素的靶器官，对女性的生理和心理健康具有重要意义。故对发生难治性产后出血的产妇，应首先采取积极的综合保守措施进行治疗，但若保守治疗无效，产妇生命受到威胁时，产科医生也应果断采取子宫切除术，以保障产妇生命安全。

本研究结果显示，经多项非条件Logistic回归分析，瘢痕子宫、出血量≥2 500 mL、宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍是难治性产后出血患者切除子宫的危险因素。分析原因为，胎盘、子宫、软产道及凝血功能障碍均能诱发产后出血，其中宫缩乏力是产后出血的常见危险因素，产妇分娩后子宫纤维肌收缩力减弱或不协调，失去对肌束间血管的压迫作用，导致宫腔内血管开放，引起产后出血，从而增加产妇子宫切除的可能性。相关研究显示，现阶段胎盘因素已取代子宫因素成为临床急诊子宫切除术的首要手术指征[5]，与本研究结果一致。本研究中，纳入的难治性产后出血患者切除子宫的病因中，胎盘因素占比最高，故提示胎盘因素是难治性产后出血患者切除子宫的危险因素。二次或多次剖宫产或子宫肌瘤剔除术易导致瘢痕子宫形成，有研究[6]表明，当瘢痕子宫产妇再次妊娠时，子宫破裂、前置胎盘及术后出血等并发症发生率明显升高，其中以子宫破裂最常见；同时，瘢痕部位易出现压痛，尤其在子宫收缩间歇期，子宫破裂会引起异常阴道流血、腹腔内出血、低血容量性休克、胎头位置升高或回缩等症状，严重威胁母婴生命安全；此外，瘢痕子宫会降低子宫肌纤维弹性，导致宫缩能力减弱，造成宫缩乏力性产后出血。故提示瘢痕子宫是难治性产后出血患者切除子宫的独立危险因素。产后凝血功能障碍多是由羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝及胎盘早剥所致，其中以羊水栓塞最凶险，患者早期便会发生严重的凝血功能障碍，出血凶猛，需采取紧急的处理，尽快切除子宫，阻断大出血，因此，凝血功能障碍为难治性产后出血的危险因素[7]。研究[8]指出，当产妇产后出血量＞1 000 mL时，子宫切除风险性明显增高，且术后并发症也明显增多；而对于出血量≤1 000 mL，多采用宫腔填塞、子宫动脉结扎等保守治疗即可止血，少部分仍无法止血者采用介入经导管动脉栓塞术、子宫背带式缝合术等也可有效止血；但当患者出血量≥2 500 mL时，需尽快实施子宫切除术，避免产妇因失血过多而死亡，故对该类患者手术适应证及手术时机的选取尤为关键。

综上所述，胎盘因素、瘢痕子宫、出血量≥2 500 mL及凝血功能障碍是难治性产后出血患者切除子宫的危险因素，故应积极采取有效产前预防措施，以降低子宫切除率，且对保守治疗无效而实行子宫切除术患者，应密切关注手术指征，选择最佳手术时机，以提高手术安全性。