磁共振胰胆管水成像与内镜下逆行胰胆管造影术临床应用的比较

刘明，万元春，杨位轩，杜乃亮

（江苏省淮安市淮阴医院消化内科，江苏 淮安 223300）

胰胆疾病是临床常见病，临床诊断具有一定难度，大部分胆道系统或胰腺恶性肿瘤患者预后极差，从而错过了治疗最佳时机，大多数患者发生症状就诊时已为疾病晚期。据统计，胆道系统肿瘤＞50%好发于胆囊，其他好发于胆管、壶腹结构周围等，而临床治愈率通常＜20%[1]，因此，尽早发现胰胆疾病并实施早期干预具有重要意义。既往一般通过有创手段诊断胰胆疾病，对患者损伤较大，随着螺旋CT、磁共振、ERCP检查等技术的迅速发展，极大地提高了诊断胰胆疾病简便性，同时，能清晰提示胰胆管发生病变及邻近组织形态变化等。近年来，螺旋MDCT平扫设备及影像后处理技术水平不断提高，可保证疾病诊断无创性，通过增强对比剂还能清楚显示胰胆管壁与周围脏器联系，但由于检查会对患者产生辐射损伤，部分患者存在对比剂过敏、梗阻性黄疸、胆红素异常等现象，临床运用受限[2]，超声内镜检查安全程度较高，检出率高达88%，但检查较依赖操作者的诊断经验。内镜下逆行胰胆管造影术属于胆胰疾病诊断的常用方式，该种检查手段安全性高，患者满意度较高，并可提升诊断准确性。磁共振成像技术于临床使用愈加广泛，诊断敏感性＞95%[3]，不仅无创安全，且操作不依赖医师工作经验，可有效弥补螺旋CT与ERCP检查不足。本研究旨在探究磁共振胰胆管水成像与内镜下逆行胰胆管造影术临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2014年6月至2016年6月收治的疑似胰胆疾病患者50例。其中男21例，女29例；年龄25～74岁，平均年龄（52.6±1.2）岁。

纳入标准：患者入院≤12 h，年龄≤74岁，以急性上腹部疼痛伴发热入院；患者磁共振胰胆管水成像、内镜下逆行胰胆管造影术提示胰管、胆管均显影；主要临床症状为腹痛、体温升高、黄疸、纳差、体质量下降、胆漏等；经手术与病理检查确诊；认知功能正常，并签署知情同意书。排除标准：术后复查影像质量不佳；存在内镜检查禁忌证；既往有神经系统疾病；合并肺部感染，入院前1周使用抗生素患者；患有其他疾病影响本研究结果。

1.2 方法 患者均进行ERCP检查（内镜下逆行胰胆管造影术）、MRCP检查（磁共振胰胆管水成像）。

MRCP检查：全部患者实施检查前取出金属有关物品，医护人员指导患者正确检查体位，要求患者空腹接受检查，告知检查过程中相关注意事项，嘱患者呼吸保持一致性，进行必要呼吸训练，检查时做到全身放松与保持平静。选择飞利浦超导型磁共振仪器，首先实施快速常规自旋回波序列平扫[4]，扫描序列为T1WI与T2WI横断面、T2WI冠状面，可结合频率敏感饱和抑制技术、不屏气呼吸触发技术[5]，扫描结束后及时将成像数据传送至电脑重建系统，实施影像重建处理。

ERCP检查：所有患者检查前均禁食6 h，清洁肠道，实施碘试验，造影剂为泛影葡胺，使用浓度为60%，为防止泛影葡胺过浓降低结石显影准确性，可先使用0.9%氯化钠溶液进行稀释[6]，确定患者不会对造影剂出现过敏。取患者右臂建立静脉通道，静脉注射哌替啶、地西泮，服用利宁，检查体位为仰卧位，内镜置入十二指肠降部[7]，判断患者造影情况，确定胰胆管病变程度与性质。安排两名主治医师在同一时间阅片，在存在争议情况下则另增加第3名临床医师进行阅片，最后分析总结资料得出影像结果。

1.3 观察指标 统计ERCP、MRCP检查诊断的特异度、准确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料用例数表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以手术与病理结果为金标准，50例患者中胆道结石患者23例，胆道重度梗阻10例，非特异性胆道扩张8例，慢性胰腺炎5例，胆囊息肉2例，无病变2例。MRCP特异性为100%、准确度为80%，ERCP特异性为100%、准确度为92%，两种检查方式比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 ERCP和MRCP检查诊断结果比较Table 1 Comparison of diagnosis results between ERCP and MRCP

3 讨论

以往由于诊断与治疗胰胆管疾病存在较大局限性，胰胆管疾病发病隐匿，患者预后差，导致临床上胰胆管疾病患者不断增多。有研究认为，我国胆管癌发病率每年上升5%，胆管癌是消化系统中上升速度较快的肿瘤[8]。胰胆管疾病在临床上恶性率偏高，目前手术切除仍是治疗该类疾病的重要方式，临床中胰胆管疾病患者表现症状不一，大多单纯表现为进行性加深黄疸，且患者无痛或疼痛不显著，对医师在早期诊断胰胆管疾病造成一定难度。胰胆管疾病患者在对疾病认识较少情况下，易丧失手术治疗机会，很多患者在发现疾病时已为晚期，因而只能通过保守性治疗控制疾病，但内科治疗效果不理想情况下通常会影响患者预后，降低患者生存质量。目前国内主要是采用影像学、手术、病检方式等诊断胰胆管疾病，影像学检查操作简便，B超能有效呈现胆道梗阻扩张状态，但因检查会受到肠管气体影响，因此，也可能出现漏诊、误诊，进而影响疾病诊断和患者治疗。CT与ERCP等影像技术可清晰显示胆管腔存在病灶，但不能有效探查胆管壁，因此，不能帮助医师确定病灶性质，局限性较大。有研究者提出，经内镜逆行胆管造影联合肿瘤标志物测定能较好鉴别胰胆管疾病[9]。胰胆管类疾病的发生由多基因参与，包括有关癌症基因激活、细胞凋亡出现异常等[10]，临床实践表明，胆管结石与炎症是导致胆管癌发病的重要因素，结石会引发胆汁淤积、细菌感染，易造成胆道系统内部持续炎症环境存在，是胆管上皮产生癌变的关键诱因。虽然胰胆管疾病能通过有关检查、体检等初步诊断，但胆管畸形、炎症、损伤及结石等病灶会影响诊断结果，导致难以确定疾病良恶性。目前如何及时并合理诊断胰胆管疾病已成为临床研究的热点。

临床通常将ERCP作为胰胆疾病诊断金标准，且同期实施乳头括约肌切开术等手术方式，ERCP临床并发症发生率最低为3%，检查可出现胰腺炎、菌血症、出血等不同程度并发症[11]，且这些并发症在很大程度上会对患者生命安全造成严重威胁。有关文献[12]报道ERCP存在4%失败率，手术是否成功取决于医师操作水平、器械设备与患者耐受性等，部分患者发生幽门梗阻或十二指肠降部畸形狭窄情况会增加操作难度。磁共振成像技术于70年代逐渐发展，早期MRI胆道成像研究评价中提出该项技术局限于判定胆道梗阻，虽可提示扩张胆管与胆管梗阻位置，但每个层面显示仅为一部分胆管，应用范围存在较大限制。90年代国外专家在MRI技术改良基础上，首次提出磁共振胰胆管水成像理念，该操作不会产生创伤且不增加辐射，还能进行多方位旋转，具有多角度观察的显著优势，三维显像与直接胆管造影类似，可较好显示胰胆系统整个面貌，为无创性诊断胰胆疾病提供一种新途径。MRCP使用对比剂为体内的液体水，成像基础为T2加权脉冲序列，静态、流速缓慢胆汁与胰液显示高信号，实质性器官、流速较快血液则为低信号或无信号，胰管为白色信号，成像背景为黑色低信号[13]，可较好得出影像学诊断结果。胆道结石患者通常会合并胆管扩张，国内研究表明，MRCP胆结石敏感性高达90%，与国外研究报道具有一致性，以往针对不存在胆道扩张患者，超声诊断敏感性较低，而MRCP检查则可不受气体、食物残渣、金属物等影响，且对慢性胰腺炎诊断具有重要价值，可提示胰管中直径＜2 mm的结石[14]。有研究认为，针对重度胆道梗阻患者实施ERCP危险性偏高，极易导致患者出现胆道感染，而MRCP不使用造影剂，可全面立体显示胆道成像，有效观察扩张胆道范围、形态及程度等，尤其是针对复合型胆道狭窄患者诊断准确性高，同时，直观的影像资料有助于临床医师制定治疗介入计划[15]，因此，较其他检查方式优势明显。本研究结果显示，MRCP特异性为100%、准确度为80%，ERCP特异性为100%、准确度为92%，两种检查方式比较差异均无统计学意义。

综上所述，MRCP检查在诊断胰胆疾病方面与ERCP具有相同的价值，两种检查手段各有优势，其中ERCP诊断特异度、准确性均较高，临床需结合患者具体情况合理选择诊断方式。