甲状腺癌再手术中甲状旁腺损伤的危险因素及功能保护措施分析

谭海扬，梁宏伟，苏鉴柠，梁斌

（阳江市人民医院外二科，广东 阳江 529500）

甲状腺癌是常见的恶性肿瘤，手术是首选的治疗方式，通过甲状腺次全切除或甲状腺全切除术，能有效清除病灶，遏制病情发展[1]。但很多患者因各种原因需再次手术，会受到局部组织水肿、解剖层次不清、瘢痕粘连等因素影响，增加手术难度，诱发各种并发症。其中甲状旁腺损伤是较严重的一种，包括误切、缺血、挫伤等，有研究[2]发现，约5%的患者甲状旁腺功能会永久性损伤，影响患者的健康。因此，甲状腺癌患者再次手术中，需做好甲状旁腺识别，加强功能保护，本研究为制定有针对性的保护措施，围绕在手术中甲状旁腺损伤相关危险因素展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年8月至2020年8月本院收治的80例甲状腺癌再手术患者为研究对象，以甲状旁腺是否损伤分为两组，各40例。观察组男17例，女23例；年龄33～69岁，平均（50.17±2.53）岁。对照组男18例，女22例；年龄35～68岁，平均（50.12±2.47）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：为第二次手术；术前血钙、甲状旁腺激素（PTH）检测结果显示均处于正常范围。排除标准：存在低血钙症状。

1.2 方法 观察组为甲状旁腺损伤，对照组为甲状旁腺未损伤。整理和分析两组性别、年龄、甲状腺癌类型、再次时间、手术入路、Ⅵ区淋巴结清扫等信息。

1.3 观察指标 对两组基本资料进行单因素分析，并以P＜0.05的项目为自变量进行多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，多因素用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲状旁腺损伤相关危险因素分析 观察组原切口入路率、Ⅵ区淋巴结清扫率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组甲状旁腺损伤相关危险因素分析[n（%）]Table 1 Analysis and comparison of risk factors related to parathyroid injury between two groups[n(%)]

2.2 甲状旁腺损伤多因素Logistic回归分析 原切口入路和行Ⅵ区淋巴结清扫为再手术甲状旁腺损伤的独立危险因素，见表2。

表2 甲状旁腺损伤多因素Logistic回归分析Table 2 Analysis of multivariate Logistic regression parathyroid injury

3 讨论

甲状腺癌是发展较缓慢的恶性疾病，如果在患病初期确诊并积极采取手术治疗，能获得良好的预后效果。但很多患者术前无典型症状，加之颈部CT或彩超表现和良性结节类似，因此，易误诊，如果医师对患者的病情认知不足，术中不显露解剖喉返神经，会造成喉返神经附近和甲状腺后背膜附近的肿瘤组织残留[3]；此外，如果肿瘤有清晰的边界、无钙化，或术中未进行快速冰冻组织切片检验，易作为良性结节处理[4]。因此，会造成肿瘤组织切除范围不足，术后病情复发，患者需进行再次手术。与首次手术比较，再次手术难度大，易损伤甲状旁腺，术后出现甲状旁腺功能减退情况，常见的诱发因素有：进行中央区淋巴结清扫时意外切除甲状旁腺；瘢痕粘连解剖变异或解剖层次不清晰；术中牵拉、钳夹或能量装置热损等造成甲状旁腺挫伤；术中甲状旁腺血供受损[5]。

本研究结果显示，观察组原切口入路、Ⅵ区淋巴结清扫占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。将上述两个因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，原切口入路、行Ⅵ区淋巴结清扫是影响再手术中甲状旁腺损伤的独立危险因素。提示，甲状腺癌再手术入路选择时，尽可能选非首次手术部位，因该部位有更清楚的解剖结构，能更好的暴露甲状旁腺和血管，手术操作中能从甲状腺背侧完整分离血管床、包裹旁腺的脂肪组织及上甲状旁腺，避免损伤重要血管和甲状旁腺[6]。另外，再手术中Ⅵ区淋巴结清扫是重要的手术操作，但清扫程度对保护下甲状旁腺有一定影响，不易把握清扫程度；如果能准确识别下甲状旁腺，仔细剥离原位保护，能有效避免甲状旁腺受损；但临床中大部分患者，因不易与同侧中央区淋巴结脂肪组织区分，所以一并将下甲状旁腺切除，手术医生需在切除组织中仔细寻找旁腺腺体，进行自体移植[7]。

为更好的保护患者甲状旁腺功能，再手术中还需做好以下保护措施：①因甲状旁腺位置存在变异情况，加之体积较小，因此，不易通过CT或超声发现，特别是再次手术时，因局部组织粘连、瘢痕、水肿、炎症等，改变正常的解剖结构，造成解剖层次不清，进一步提高甲状旁腺鉴别难度；因此，手术医生需熟悉甲状旁腺解剖特点，准确定位，需仔细认真解剖甲状旁腺附近的器官、神经、血管，保证肿瘤组织完整切除的同时，最大程度保留甲状腺下静脉、动脉和最下动脉主干[8]。②上甲状旁腺靠近喉返神经入喉，处于甲状腺叶背侧中上1/3汇合处，位置相对固定，比淋巴结更柔软，颜色为偏棕色，易寻找。下甲状旁腺一般较难寻找，处于甲状腺下极附近，位置变异较大，因此，术中先提起甲状腺下极，从脂肪中找到甲状旁腺，再进行下极血管终末支结扎，结扎需贴紧甲状腺包膜，降低下甲状旁腺淤血和缺血发生率[9]。③术中勿直接牵拉、钳夹甲状旁腺腺体，在运用电刀、超声刀等时，需与旁腺腺体有一段距离，避免因大块结扎造成甲状腺下动脉主干损伤，进而造成甲状旁腺缺血[10]。④如果在Ⅵ区淋巴结清扫时未确定甲状旁腺，需进行术中冷冻快速切片检查确定，或运用纳米炭进行淋巴示踪，最大程度保护甲状旁腺[11]。⑤常规进行1～2个甲状旁腺自体移植可有效避免再次手术后永久性甲状旁腺功能减退，因此，术中一旦发现甲状旁腺组织缺血或误切，同时可与肿瘤组织区分，需进行自体移植，大部分移植体能够存活，发挥分泌功能；移植时将切除组织放在0.9%氯化钠溶液中，区分甲状旁腺和脂肪组织，再将其剪成1 mm小块，种植到胸锁乳突肌内[12]。

综上所述，手术入路、Ⅵ区淋巴结清扫均是甲状腺癌再手术中甲状旁腺损伤的危险因素，为保护甲状旁腺功能，再手术中需综合评估、合理操作，减少损伤。