腹腔镜下胃癌第二站淋巴结（D2）根治术对进展期胃癌患者术后康复及预后的影响

熊欢，张平峰*，孙胜，罗洪亮，谢俊峰

（1.九江学院附属医院普外科，江西 九江 332000；2.南昌大学第二附属医院普外科，江西 南昌 330006；3.赣州市人民医院消化内科，江西 赣州 341000）

胃癌作为常见消化道恶性肿瘤，其中90%的患者确诊时已处于进展期，手术切除为进展期胃癌治疗优选方法[1]。既往开腹胃癌D2根治术在进展期胃癌治疗中使用较广泛，但创伤大、术后恢复缓慢[2]。近年来腹腔镜技术已被广泛应用于外科领域，腹腔镜手术凭借创伤小、术后恢复快等优点逐渐获得临床关注，但由于进展期胃癌手术要求对胃周血管仔细解剖并需规范化清扫淋巴结，因此，目前针对腹腔镜手术治疗进展期胃癌有效性及安全性尚存在争议[3]。基于此，本研究旨在探究腹腔镜下胃癌D2根治术对进展期胃癌患者术后康复及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年8月至2019年8月本院治疗的86例进展期胃癌患者的临床资料，依据手术方式的不同分为观察组（n=45）和对照组（n=41）。观察组男27例，女18例；年龄42～75岁，平均年龄（54.86±4.29）岁；肿瘤T分期：T2/T3期25例，T4期20例；肿瘤N分期：N0/N1/N2期29例，N3期16例。对照组男25例，女16例；年龄40～77岁，平均年龄（54.89±4.31）岁；肿瘤T分期：T2/T3期24例，T4期17例；肿瘤N分期：N0/N1/N2期26例，N3期15例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：临床资料完整；经胃镜、病理学检查确诊；可耐受腹腔镜下或开腹胃癌D2根治术治疗；无精神疾病；本院医学伦理委员会审核批准。排除标准：存在胃手术史；术前接受新辅助放疗或化疗；凝血功能异常；合并其他恶性肿瘤。

1.2 方法 对照组接受开腹胃癌D2根治术，选取全胃或远端胃根治性切除，实施D2及D2+肠系膜上淋巴结（14v）淋巴结清扫，远端胃切除后实施B1式吻合或胃空肠Roux-en-y吻合，全胃切除后实施Roux-en-y吻合，常规不进行近端胃癌根治术。观察组接受腹腔镜下胃癌D2根治术，麻醉后，患者保持头高脚低右倾卧位，建立气腹后，置入相应Trocar，探查盆、腹腔，定位肿瘤，针对肉眼可见肿瘤突破浆膜层者，喷洒凝胶覆盖肿瘤表面，通过超声刀沿横结肠边缘离断处理大网膜，解剖横结肠系膜前叶、胰腺包膜、胃周韧带，清扫淋巴结，按照胃网膜左血管淋巴结（NO.4sb）-幽门下淋巴结（NO.6）-胃左动脉淋巴结（NO.7）、肝总动脉前淋巴结（NO.8a）、腹腔干淋巴结（NO.9）、脾动脉近端淋巴结（NO.11p）-贲门右淋巴结（NO.1）、胃小弯淋巴结（NO.3）、幽门上淋巴结（NO.5）、肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结（NO.12a）顺序清扫，依据患者实际情况决定是否清扫NO.14v，充分游离十二指肠至幽门下方20～40 mm，于上腹正中做长40～60 mm切口，提出胃至切口外，采取上述吻合方法实施消化道吻合。

1.3 观察指标 ①围术期指标：术中出血量、手术时间、住院时间。②手术效果：肿瘤距近切、远切距离及淋巴结清扫数目。③并发症：吻合口瘘、吻合口出血、切口感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

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2.2 两组手术效果比较 两组肿瘤距近切、远切距离及淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组手术效果比较（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

表2 两组手术效果比较（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

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2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

传统开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌虽可达到治疗的目的，一定程度上延长患者生存期，但手术创伤大、并发症多等弊端对患者术后恢复及生活质量影响较大[4]。腹腔镜手术用于早期胃癌治疗中取得的近期及远期疗效已获证实，但由于进展期胃癌手术复杂，采取腹腔镜下胃癌根治术治疗是否可取得与开腹胃癌根治术相当的肿瘤根治效果尚未明确[5]。

腹腔镜胃癌根治术仅需于腹壁取几个5～10 mm切口即可操作，于腹腔镜下，将放大手术视野，提升局部解剖结构显示清晰度，进而减轻术中创伤，利于精确止血，减少术中出血量，且能缓解对胃肠功能的干扰，利于加快患者术后恢复[6]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，手术时间长于对照组（P＜0.05），表明与开腹胃癌D2根治术比较，腹腔镜下胃癌D2根治术创伤小，能缩短住院时间，但手术时间相对较长。分析原因可能为腹腔镜手术学习曲线延长，胃癌D2根治术操作复杂、难度较大，对临床医师手术熟练度、操作经验等要求较高。淋巴结清扫、肿瘤组织切除程度为胃癌D2根治术治疗效果评估的重要指标[7]。本研究结果显示，两组肿瘤距近切、远切距离及淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义，提示腹腔镜下胃癌D2根治术清扫淋巴结及切除肿瘤病灶可取得与开腹手术相当的治疗效果，临床治疗有效性较高。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜下胃癌D2根治术有助于降低术后并发症，临床治疗安全性较高，利于患者术后快速康复。李晓峰等[8]研究指出，腹腔镜下D2根治术用于局部进展期远端胃癌治疗中可取得理想的近期疗效，术后并发症少，将加快患者术后恢复，与本研究结果较相似。

综上所述，腹腔镜下胃癌D2根治术治疗进展期胃癌安全可靠，与开腹手术效果相当，且具有创伤小、并发症少等优势，利于缩短住院时间。