欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)及真菌研究组教育与研究共同体(MSGERC)关于侵袭性真菌病定义共识的修订及更新

2021-07-21李培,林东昉

中国感染与化疗杂志 2021年4期

欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）及真菌研究组教育与研究共同体（MSGERC）2008年修订了侵袭性真菌病（invasive fungal diseases）定义，使癌症患者、接受同种异体干细胞移植或实体器官移植患者合并侵袭性真菌病的研究结果可以相互比较。管理机构也采用该定义评估抗真菌药，评估诊断试验及进行流行病学研究。需要指出的是，制订这些定义的目的是为了实现上述这些目标，而非指导患者诊治。

2008年的修订版存在以下不足：①定义不适用于重症监护室（ICU）或者儿科的侵袭性真菌病患者；②缺乏半乳甘露聚糖（GM）的正常参考值；③（1,3）-β-D葡聚糖（BDG）的诊断价值有待商榷。同时，像以聚合酶链反应（PCR）为基础的核酸扩增方法也因标准化缺乏，可靠性不足被舍弃，有关隐球菌病、地方性真菌病的定义尚需阐明，而肺孢菌病则尚无定义。

制订过程

依据专业不同，定义更新工作分为10个特定的项目主题小组，负责制订各自项目内容。

修订及更新

特殊人群

儿科和ICU患者为特殊人群。但是，第10组（ICU患者侵袭性真菌病的定义）除“确诊侵袭性真菌病”以外，无法给出能和现有定义有相似质量的建议（表1），因此将分开制订。

表1 确诊（proven）侵袭性真菌病诊断标准

儿科：第1组

年龄小于18岁患者的临床及影像学表现可与成人截然不同，有必要建立儿科专用的侵袭性真菌病定义。最重要的是，新生儿侵袭性念珠菌病（invasive candidiasis）的发生率高于其他年龄段。根据胎龄和出生体重，早产程度是新生儿患新生儿侵袭性念珠菌病唯一的危险因素；血源性念珠菌脑膜脑炎可导致早产儿发生癫痫、脑室内出血和发育延迟等严重后果。由非白念珠菌引起的新生儿侵袭性念珠菌病中，光滑念珠菌是导致成人侵袭性念珠菌病最常见的致病菌，而近平滑念珠菌则主要出现在儿童和新生儿中。侵袭性真菌病的危险因素包括先天性免疫缺陷，其中构巢曲霉与慢性肉芽肿病有关，而烟曲霉则多出现于其他患者组中。

新生儿侵袭性念珠菌病患者的临床表现通常不明显，并且念珠菌血症及念珠菌脑膜炎患者的脑脊液标本培养常为阴性。新生儿侵袭性念珠菌病的诊断需要借助灵敏度和特异度均欠佳的替代测试结果推断，例如C反应蛋白升高或血小板减少，这两项指标可用于婴儿念珠菌血症的预测。在新生儿中，尿培养阳性与血培养阳性一样，也可作为新生儿侵袭性念珠菌病的预测指标。据报道，在儿童患者中，影像学表现的特异性低于成人。确诊侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis）的儿童患者，其胸部CT表现通常为非特异性，与成人中典型的晕轮征、新月征或空洞不同。

当用作侵袭性曲霉病的辅助诊断工具时，GM试验在儿童和成人中的作用类似，但支持非培养的真菌生物标记用作新生儿和儿童侵袭性曲霉病的诊断的数据很少。同样，支持儿科应用BDG、念珠菌甘露聚糖抗原及抗甘露聚糖抗体生物标志物作为辅助诊断指标的数据也很少。最新数据支持检测脑脊液中BDG含量，以诊断和监测儿童念珠菌脑膜脑炎的疗效，但使用PCR及T2 Candida来诊断念珠菌性脑膜脑炎的数据却很少。

检验和影像学表现

之前的定义中，间接检测用于诊断侵袭性真菌病必须已完成标准化和验证，而商业检测用于诊断侵袭性真菌病必须提供判断标准。因此，GM抗原和BDG检测（G试验）可用于临床，真菌核酸检测不能。当没有公认的阈值时，可采用制造商建议的参考值。由此，使用GM指标诊断侵袭性曲霉病大幅度增多，G试验也广泛应用于患者的诊治中。曲霉PCR经国际人类和动物真菌学工作组（FPCRI）严格验证后，在制定标准方面取得了重大进展。

影像学表现：第2组

越来越多的证据表明，侵袭性曲霉病的影像学表现较之前所认知的更为多样。新型成像技术的灵敏度不断提高，最新数据显示，在成人侵袭性肺曲霉病和肺毛霉病（pulmonary mucormycosis）诊断中，高分辨率CT扫描（HRCT）比胸片更灵敏，比MRI可及性更优，比PET经验性更充分。在侵袭性肺曲霉病患者中，结节或浸润并伴有晕轮征等影像学表现有助于中性粒细胞减少症患者诊断侵袭性肺曲霉病，空气新月征具有迟发性和非特异性。在非中性粒细胞减少症患者中，多发肺结节，且包括支气管肺炎、实变、空洞、胸腔积液、磨玻璃样变、树芽征、肺不张等各种非特异性影像学表现均可见。肺毛霉病中，肺实变最常见，其次是肿块、结节和空洞。多发结节（＞10个）和胸腔积液在肺毛霉病中似乎比在侵袭性肺曲霉病中更常见，反向晕轮征在肺毛霉病中更具特异性。

曲霉GM试验：第3组

该小组评估了曲霉GM试验在成人及儿童和特定患者群体的作用，并评估了上述指标在不同临床标本中的实用性和有效性。我们依据不同标本设定相应曲霉GM的阈值（表2）。制造商的GM试验正常参考值（Platel Aspergillus，Bio-Rad，CA）仅适用于血清和支气管肺泡灌洗液标本，我们的结果是血浆和脑脊液中的GM检测阳性也可支持诊断侵袭性曲霉病。曾经使用抗真菌药会降低GM指标的灵敏度，降低其实用性。因此，当接受抗真菌药治疗的患者血浆或血清GM试验阴性时，需警惕。目前关于成人及儿童GM试验阈值相近这一点已达成共识。

表2 拟诊（probable）侵袭性肺曲霉病

G试验和T2Candida试验：第4组

该小组认为，当遇到患有血液系统恶性肿瘤（伴或不伴中性粒细胞减少），造血干细胞移植所致中性粒细胞减少，ICU中新生儿侵袭性念珠菌病风险较高（＞10%）的患者，如胃肠外科手术后反复吻合口瘘、上消化道穿孔、坏死性胰腺炎患者怀疑伴有感染等这些临床情况时，G试验适用于拟诊侵袭性真菌病。推荐使用Fungitell试验（美国Associa tes of Cape Cod，ACC公司）界定的单一阈值（＞80 ng/L）诊断侵袭性真菌病。多次试验阳性以及结果显著超过阳性阈值，诊断真菌感染的机会越大。但不同患者人群计算出的阳性预测值和阴性预测值可能存在差异，此时建议使用单个阈值来进行判断。该小组不支持将血清BDG这一指标用作患者入选临床试验或诊断侵袭性曲霉病或新生儿侵袭性念珠菌病，因为G试验检测不具特异性。同时他们认为G试验仅适用于血清样本，尽管脑脊液样本也进行G试验检测，并有成功支持诊断中枢神经系统侵袭性真菌病的病例。

美国食品和药物管理局（FDA）批准T2 Candida诊断板条用于检测全血标本中常见念珠菌。虽然此检测的阴性预测值很高，但与所有此类检测一样，阳性预测值可变性大，且高低取决于特定患者人群的疾病患病率。如在脓毒症、休克或入住ICU时间超过3～7 d的患者中阳性预测值为62%，而接受骨髓移植患者、中性粒细胞减少但未接受任何抗真菌预防治疗的白血病患者阳性预测值则高达92%。该检测技术已在部分临床试验中用作诊断念珠菌血症的真菌学证据。

曲霉PCR检测：第5组

该小组支持成人血清、血浆、全血和支气管肺泡灌洗液标本行曲霉PCR。在血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植成人患者中，曲霉PCR数据评估做的最为完善。通过检测血液和支气管肺泡灌洗液标本，PCR可用于筛选和确诊曲霉感染。

目前商业化的PCR检测方法较少，大多数研究人员使用内部方法，但性能并不比GM试验、G试验差。此外，商业PCR检测方法从方法学角度来讲，是一种可自行提升性能的标准化方法，且能精确到属、种，这一性能是PCR所特有的。同时，PCR技术还能从临床标本中识别与三唑类药物耐药相关的某些突变。

组织学诊断：第6组

组织学诊断通过在石蜡包埋、甲醛固定的组织内观察到真菌的成分从而确诊真菌病，但无法知道具体的真菌菌种。为此，推荐在组织病理学观察到真菌成分时使用PCR扩增真菌DNA与DNA测序相结合的方法，能鉴定到真菌属甚至种。由于所使用的技术需严格质控，所以只有能从甲醛固定的组织中提取DNA并有良好记录的实验室才能进行上述检测。同时PCR检测出的真菌还应与对应的组织病理学特点相一致。

其他疾病

肺孢菌病：第7组

耶氏肺孢菌肺炎定义更新仅针对非人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者。因具有更多局灶性肺部受累，不易被识别，传统组织学和显微镜诊断检测灵敏度低等特点，使得这些患者耶氏肺孢菌肺炎的诊断更加困难。因此，全面定义耶氏肺孢菌肺炎高危风险患者的宿主因素十分重要。该小组选取了一批患者，满足在过去60 d内至少接受治疗剂量的类固醇激素持续治疗2周；接受抗肿瘤药、抗炎药或免疫抑制治疗；以及因医学原因所致CD4淋巴细胞计数低这些临床要求，包括但不局限于原发性免疫缺陷患者、血液恶性肿瘤患者、实体器官移植和同种异体造血干细胞移植患者。该人群的临床标准是非特异性的，包括咳嗽、呼吸困难和低氧血症，影像学异常包括双肺磨玻

璃样变，及少见的实变、小结节、单侧浸润，胸腔积液及囊性病变。支气管肺泡灌洗液、痰液或口腔冲洗液标本中实时荧光定量PCR扩增肺孢菌DNA，较定性PCR更有价值，有助于拟诊该病，但阳性阈值仍需进一步研究。同样的，若排除了其他侵袭性真菌病，2次及以上血清BDG水平高于80 ng/L，亦有助于拟诊该病。

隐球菌病：第8组

随着对隐球菌病自然史和宿主因素的了解不断深入，有必要更新该疾病定义。原有确诊及拟诊隐球菌病的定义仍有效，但本研究也发现高风险宿主的隐球菌感染，一般临床症状少且仅有血清隐球菌抗原试验阳性（无症状隐球菌抗原血症）。这种情况可能比有症状的疾病更常见，如果不治疗，此类患者很有可能发展为有症状的隐球菌病。因此，这一描述也被纳入当前定义中。目前，已不用“播散性隐球菌病”这一概念，由“肺部”“中枢神经系统”及“肺外”三类隐球菌病的描述取而代之。因为对“定植”这种状态及其自然史仍知之甚少，定义中也不再包括“定植”这一概念。

因为新型隐球菌和格特隐球菌感染的临床表现、转归及对抗真菌治疗效果有所不同，有必要将隐球菌鉴定到种。现推荐使用CGB琼脂显色法或基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法进行鉴定。而与HIV相关的隐球菌病的临床转归相似，因此鉴定无需鉴定到种。

地方性真菌病：第9组

地方性真菌病是由环境真菌引起的，通常受地理位置限制，在免疫正常和免疫力低下的宿主中均可致病。病原体包括荚膜组织胞浆菌、芽生菌复合体、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌、马尔尼菲篮状菌、Emergomyces复合体等。拟诊地方性真菌病定义为：存在真菌环境暴露，并有相应的临床症状，任何体液中组织胞浆菌或芽生菌抗原检测阳性，或血清或脑脊液中球孢子菌抗体阳性，通常真菌感染的培养和组织病理学证据不足。目前尚无批准用于检测马尔尼菲篮状菌、申克孢子丝菌、巴西副球孢子菌的血清学检测试剂。有上述真菌暴露史则被定义为有流行病学史阳性，不管是有流行地区旅行史还是曾接触流行地区的土壤或植物等污染物。

确诊（proven）侵袭性真菌病

确诊侵袭性真菌病的定义修正见表1。

拟诊（probable）侵袭性真菌病

拟诊侵袭性真菌病的定义修正见表2、表3。例如，宿主因素扩大至遗传性严重免疫缺陷和低CD4淋巴细胞计数。影像学特征扩大至楔形和节段性或肺叶实变以及反晕轮征，提示下呼吸道霉菌病。修正GM阈值替代制造商所制定的阈值。曲霉PCR检测被作为诊断手段之一，且非HIV感染相关的肺孢菌病现增加了真菌学标准。

表3 其他拟诊（probable）侵袭性疾病

疑似（possible）侵袭性真菌病

疑似侵袭性真菌病的定义修正过程较前两类而言更为艰难。宿主因素和风险因素的区别很难区分。和以前一样，宿主因素定义为明确对侵袭性真菌病易感，而不仅是易患风险高。例如，手术或疾病损伤了肠壁完整性，这可能会增加患念珠菌病的风险，但还不足以将此作为宿主因素。又如树芽征、间质异常等肺部异常已从侵袭性真菌病临床特征中排除，因为这些并非侵袭性真菌病的特异性病理特征。

一般要点

整个过程中，强调需要从影响临床实践的因素中区分出临床研究所需的侵袭性真菌病的定义。在临床实践中，当如血清、血浆、全血或相关体液中的生物学标志物提示有真菌存在，但没有充足证据满足侵袭性真菌病的定义共识时，许多人会让有罹患侵袭性真菌病风险患者使用抗真菌药。鉴于越来越多地使用如单克隆抗体等药物来治疗多种疾病，我们对宿主因素的定义可能引起争议。

其他有争议的问题包括如何区分真菌相关检查在筛查和确认诊断中的性能，使用抗真菌药对影像学和诊断试验的影响，以及监测治疗结果的生物标志物的使用。评估每项测试证据的可靠性仍需进一步研究。最终达成共识，一项检测用于诊断的相对有效性，不论单独或是联合其他诊断试验，仍需进一步评估。