基于德尔菲法和层次分析法构建住院患儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表

张元元

(华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科，湖北 武汉 430022)

医用粘胶相关性皮肤损伤(Medical adhesive related skin injury,MARSI)为医用粘胶移除后，皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑，伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[1]。在儿科临床实践过程中，医用粘胶的使用十分广泛。医用粘胶导致的皮肤损伤引起疼痛，使得患儿皮肤完整性受损，感染风险增加，伤口愈合延迟，会增加治疗费用和照护时间[1]，也导致家属对医院诊疗、护理服务工作的不满。

MARSI的相关风险因素包括内在因素(年龄、种族、皮肤条件、疾病、营养状况、脱水)和外在因素(皮肤干燥、浸渍、使用某些药物、放射治疗、光敏损伤、同一部位反复使用、移除胶带)[1]。儿童皮肤是从妊娠初始时形成的原始单皮表层开始，直到1岁以后才能逐渐发育完善。因此，从出生到1～2岁时表皮屏障的相对不成熟造成了儿童皮肤的脆弱性[2]。国内外学者的研究[3-4]显示：儿科皮肤损伤的发生率为17%～18.57%。目前，国际上运用的皮肤评估工具有:Braden 、Braden-Q、Waterlow、Norton等压疮风险评估量表，会阴部位皮肤状况评估工具(PAT)，失禁性皮炎皮肤损伤评估量表(IADS)，皮肤状况评估工具(SAT)，新生儿皮肤风险评估量表(NSRAS)，新生儿皮肤状况评分表(NSCS)等。他们分别被用于评估不同人群、不同类型的皮肤损伤以及分析不同类型皮损的风险因素。但目前尚无公认的针对MARSI的风险评估量表专门用于识别MARSI高危人群[5-7]。目前的文献资料仅对少数人群(ICU患者、PICC置管患者、新生儿、婴幼儿)MARSI发生的风险进行了评估，缺少针对所有住院患儿MARSI的风险评估量表。但是，住院患儿因为疾病的原因，在完成各类治疗中不可避免地会使用到医用粘胶产品。且年龄越小、病情越重，粘胶产品的使用越多、越频繁，MARSI发生的概率也越高。

本研究在文献回顾的基础上，运用德尔菲专家咨询法构建适合住院患儿的MARSI风险评估量表，以帮助儿科护理人员在给患儿使用粘胶产品时准确识别MARSI风险，防范MARSI的发生，进而减轻患儿痛苦、减少并发症、降低诊疗费用支出、提高家属对医院诊疗和护理服务的满意度。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，选取湖北省武汉市综合三甲医院和儿童专科三甲医院儿内科、儿外科、儿童重症监护病房、新生儿重症监护病房护理专家各2名，伤口造口专科护士1名，皮肤科专家1名，进行咨询。专家遴选标准：(1)从事本专业工作且护理儿童患者10年以上。(2)中级以上职称。(3)自愿参加本研究。

1.2方法

1.2.1量表池的构建 采用主题词和关键词相结合的方式，初步检索出MARSI的相关文献77篇，通过阅读文题和摘要，剔除不相关文献后进一步阅读全文。根据与主题的相关性最终纳入18篇文献[1-18]。课题组成员通过对文献的分析和小组讨论的方式尽可能全面地将住院患儿MARSI相关危险因素纳入初始量表，构建了26条初始条目。包括：一般情况(性别、脱水程度、腹壁皮褶厚度、营养摄取状况、血清前白蛋白量、发热、毛细血管再充盈时间、休克、意识不清、过敏体质)；皮肤情况(年龄、角质层厚度、皮肤干燥、皮肤潮湿程度、局部浸渍可能、水肿、皮肤弹性、有皮肤疾病、使用粘胶产品部位)；粘胶产品使用(需反复移除粘胶产品、需长时间粘贴粘胶产品)；治疗因素(放/化疗、长期应用糖皮质激素、需辐射保暖/局部保暖、需光疗照射、环境温湿度过高)。

1.2.2儿科护士访谈 采用目的抽样法，选取新生儿科2名、儿童重症监护病房2名、儿内科2名、儿外科2名，共计8名儿科护士进行访谈。入选标准为：(1)工作10年以上，具有丰富的临床经验。(2)语言表达流畅、思路清晰。(3)自愿参加本研究。对入选的8名儿科护士进行半结构式访谈。访谈提纲内容包括：“您认为MARSI对住院患儿的影响大吗？”“您护理的患儿是否有发生过MARSI的？”“您认为导致患儿发生MARSI的因素有哪些？其中哪些是最重要的？”“请您对这些因素进行评分，请问评分的依据是什么？”“您觉得下列哪些条目适合放到住院患儿MARSI风险评估表中？哪些条目不适合？理由是什么？”每名护士访谈25～30 min。经分析访谈资料，剔除了重复条目、临床护理人员认为在住院期间护理措施落实到位不会出现的条目、护理人员无法及时获得的条目。保留了腹壁皮褶厚度、营养摄取状况、年龄、使用粘胶产品部位、皮肤干燥、水肿、脱水程度、有皮肤疾病、需反复移除粘胶产品、需长时间粘贴粘胶产品、放/化疗、长期应用糖皮质激素、需辐射保暖/局部保暖、需光疗照射等14个条目。

1.2.3专家咨询问卷编制 根据儿科护士半结构式访谈，课题小组初筛出营养状况、皮肤情况、粘胶产品使用、治疗因素4个一级条目构建的住院患儿MARSI风险评估指标。4个一级条目下共包含14个二级条目。采用德尔菲法对10名专家进行问卷调查。问卷的的第一部分请专家对条目的重要性和准确性进行打分：采用Likert 5级评分法，确定重要性评分标准(1分：不重要；2分：不太重要；3分：一般重要；4分：比较重要；5分：非常重要)；准确性评分标准(1分：不准确；2分：不太准确；3分：一般准确；4分：比较准确；5分：非常准确)。第二部分专家情况调查表：包括个人基本情况、对指标的评估依据(从实践经验、理论分析、国内外同行了解、直觉四个方面进行评价)、对指标的熟悉程度(很熟悉0.9分，熟悉0.7分，较熟悉0.5分，一般0.3分，较不熟悉0.1分，很不熟悉0分)进行调查。

1.2.4评估条目的筛选标准 采用电子邮件、微信文件传送的方法发放专家咨询表，每轮间隔6周。根据专家的意见和建议，对各级条目增删修订，并确定结束执行的标准[19]：专家权威程度≥0.7，将条目赋分值<3分，变异系数>0.2的条目初步列为“删除条目”。后通过课题组讨论做最终决定。根据专家意见对各条目修改后形成第二轮专家咨询表。专家意见趋于一致时确定评估表最终条目。

1.2.5层次分析法确定条目权重 通过问卷请专家按照Satty相对重要性标准对一级和二级条目的相对重要性进行两两比较。根据专家评分确定一级条目的权重和二级条目的组合权重。

1.3统计学方法 采用Excel 2016软件和SPSS 19.0软件分析数据。专家积极性以问卷的回收率表示；专家的权威程度用专家的权威系数(Cr)表示[20]。专家权威系数包括专家对研究条目的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)。计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2。专家意见协调程度用Kendall协调系数表示，P<0.05为差异有统计学意义。条目的重要性和准确性咨询结果用均数、标准差、变异系数对结果进行描述分析。一、二级指标的权重计算中对矩阵进行一致性检验。检验水准：一致性率(CR)≤0.1。

2 结果

2.1专家积极性 本研究每轮发放问卷均为10份，收回问卷10份，回收率达到100%。专家对德尔菲法和层次分析法问卷均表现出较强的积极性。

2.2专家权威程度 本研究中专家的权威系数第1轮平均为0.819，第2轮平均为0.859.两轮咨询专家的权威系数均>0.7，说明权威性较高。见表1。

表1 两轮咨询专家权威程度

2.3专家意见协调程度 经统计学检验，两轮专家咨询Kendall协调系数均有统计学意义(P<0.01)，说明专家意见具有一致性。见表2。

表2 两轮专家咨询Kendall协调系数比较

2.4条目的重要性和准确性咨询结果 用均数、标准差、变异系数对结果进行描述分析，变异系数<0.2，说明专家意见趋于一致；均数<3，说明专家认为该条目不重要。因此，保留变异系数<0.2且均数>3的条目进入第二轮专家咨询。对于变异系数>0.2或均数<3的条目经课题小组讨论决定是否继续保留。见表3和表4。

表3 两轮专家咨询条目重要性结果

续表3 两轮专家咨询条目重要性结果

表4 两轮专家咨询条目准确性结果

2.5专家给出的修改意见

2.5.1合并条目 全身脱水、水肿对MARSI影响有限。相反，使用粘胶产品部位局部的水肿、干燥、皮肤的脱水才是其危险因素。因此将水肿、干燥脱屑、脱水纳入使用粘胶产品部位皮肤异常条目；辐射保暖对MARSI发生的影响原理同暖箱、局部保暖和光疗照射，因此将条目合并。

2.5.2删除条目 腹壁皮褶厚度不是儿童营养评价的常用标准。且在第一轮专家咨询中该条目重要性的均数为2.8(<3)，说明专家认为该条目不重要。因此删除了腹壁皮褶厚度条目。

2.5.3增加内涵 营养摄入的评价中应纳入肠外营养支持患儿的营养评价。在营养摄取状况条目中增加肠外营养支持内容，并量化评价指标。

2.5.4量化条目 放化疗对儿童皮肤脆弱性的影响是有时间性的，“有皮肤疾病”条目太宽泛，“反复移除粘胶产品”和“需长时间粘贴粘胶产品”条目不够量化。通过查阅文献、咨询相关专家，课题组对放化疗增加了时间界定，对皮肤疾病和皮肤缺损进行了界定，对移除粘胶产品的频次和粘胶产品使用时长进行了界定。

2.6条目筛选结果 第1轮专家咨询条目重要性中，腹壁皮褶厚度、皮肤干燥、需辐射保暖/局部保暖和需光疗照射4个条目的变异系数均>0.2；腹壁皮褶厚度、脱水2个条目的均数<3。条目准确性中，营养摄取状况、水肿、有皮肤疾病、需反复移除粘胶产品、需长时间粘贴粘胶产品、放/化疗6个条目的变异系数均>0.2，脱水条目的均数<3。与专家们给出的修改意见一致。课题小组针对条目准确性结果和专家的修改意见对量表进行了修订。在第2轮专家咨询中，量表的变异系数均<0.2，说明专家意见趋于一致。课题组将收回的第2轮问卷数据及专家给出的意见进行了汇总、整理、分析和讨论，形成了“住院患儿MARSI风险评估量表”。

2.7指标体系权重结果

2.7.1最大征根(λmax)和一致性(CR)结果 一级、二级条目CR均<0.1。见表5。

表5 λmax和CR结果

原一级条目“营养状态”中的“腹壁皮褶厚度”条目，在第一轮专家咨询中，因专家认为该条目不重要而被删除。仅保留了“营养摄取情况”条目，故其二级权重为1。

2.7.2权重及组合权重结果 将通过一致性检验的各级指标的权重连乘，获得各项指标的组合权重。见表6。

表6 一、二级条目权重及组合权重

3 讨论

3.1住院患儿MARSI风险评估量表的适用性 在儿科临床实践过程中，医用粘胶的使用不可避免。住院患儿因使用粘胶产品发生皮肤损伤，不但增加患儿痛苦和感染风险，还会增加医疗费用。护理人员是各类医用粘胶产品使用的主要人群。MARSI的发生，已受到广大儿科护理人员和护理管理者的高度重视。黄小夏等[21]编制的《新生儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表》和余淑仪等[22]编制的《婴幼儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表》分别针对新生儿和婴幼儿。相较于这两份量表，本量表主要针对不同年龄段的住院患儿，兼顾了内外科，涵盖面更广。同时，此量表未包含医务人员操作因素导致的MARSI风险，也没有纳入皮肤保护剂的使用。主要是因为，课题组希望通过风险评估识别出MARSI高风险住院患儿，从而警示医务人员，采取必要的预防措施。而对于常规的操作规范，可纳入医务人员的培训。如果不做评估一律采取高级别的防护措施，不但会增加患者的经济负担，也会增加护理人员的工作量。

本研究最终形成的量表从营养摄取状况、皮肤情况、粘胶产品使用情况、治疗因素四个方面对患儿进行评估，包含9个二级指标。营养摄取状况中包含了对肠内、肠外营养摄入的评估，兼顾了内外科的危重患儿。皮肤情况中包含了患儿年龄因素的评估(涵盖了从初生的早产儿到儿科就诊年龄的全程)，粘胶产品使用的部位，关注了人体不同部位皮肤角质层的厚度，使用粘胶产品局部各类皮肤的异常情况，对住院患儿使用粘胶产品时皮肤状况的把握更全面。粘胶产品使用情况中包含了局部反复移除频次、局部持续使用时间，使住院患儿，特别是外科患儿和危重症患儿MARSI发生的高危因素得到识别。治疗因素中全面纳入了内外科儿童住院可增加MARSI发生风险的光疗、保暖、特殊药物、放化疗措施。本量表囊括了住院患儿的特殊性，能帮助护理人员更快、更准确地识别出存在MARSI风险的患儿。为采取有效的措施加以预防、向患儿及家长做恰当的健康宣教提供了依据。与李海英等[23]编制的《成人ICU患者医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表》相比，本量表条目更适用于儿童，更多地关注到儿童患者的风险因素和不同年龄段患儿认知和生理特点。

同时，本量表在条目设计时非常注重表达的清晰性和对量化指标的把控。比如：在营养摄取状况条目中，以患儿标准摄入量做参照，评估摄取不足的程度；在粘胶产品使用情况的2个条目中，对移除频次、持续使用天数不同做了量化界定；在治疗因素中明确了放化疗和激素使用时间。这些设计使得临床工作人员在使用本量表时能准确理解和掌握评估标准，为评估结果的同质性提供了有力保障。

3.2住院患儿MARSI风险评估量表的可靠性 德尔菲法以背对背的方式完成专家咨询，其预测成败的关键是咨询专家的选择[24]。本研究根据工作经验、学术研究方向等条件遴选的专家涵盖了儿内科、儿外科、新生儿科、儿童危重症、皮肤科、伤口造口专科护士，从事儿童临床护理工作时间均在10年以上。两轮专家咨询的问卷回收率均为100%，说明专家对此研究十分重视。值得注意的是：本研究中接受咨询的两轮专家完全相同。在接受第1轮咨询后，专家们对住院患儿MARSI风险评估给予了更多关注。因此第2轮咨询专家的权威系数高于第1轮，第2轮专家咨询的结果更具说服力。

3.3住院患儿MARSI风险评估量表的科学性 从本量表的一级权重结果可以看出：住院患儿MARSI风险的评估重点在于患儿皮肤情况评估结果，其次为粘胶产品的使用情况。即住院患儿MARSI的高发人群和高发部位是与其皮肤发育特点和皮肤状况基础条件密不可分的。在皮肤情况所包含的3个二级条目中，粘胶产品使用部位皮肤异常的条目权重最高。余淑仪等[22]研制的《婴幼儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表》进行的Logistic回归分析结果也提示：OR值大于1的条目中就包含了反映皮肤异常状况的潮湿、水肿、红斑破损和反映粘胶产品使用情况的更换频率因素。而本研究通过组合权重结果可以发现：除皮肤异常外，需反复移除粘胶产品权重名列第2。这与国外一项随机对照研究[25]的提示(同一部位的皮肤被粘胶粘贴的次数越多，发生MARSI的风险就越大)结果相同。

MARSI风险因素众多。但对住院患儿来说，并不是所有风险因素都必然导致MARSI发生。高风险因素应充分得到医务人员的关注。目前，国内外尚缺少针对所有住院患儿MARSI风险的评估工具。临床医务人员多凭经验和直觉判断。层次分析法是一种主观赋权法[26],是一种将半定量的问题转化为定量计算的行之有效的方法。该方法使课题组能科学地赋予量表各条目评分所占比重，保证了住院患儿MARSI风险评估量表的科学性。

3.4本研究的局限性 本研究基于护理人员均接受了MARSI相关知识培训，掌握了MARSI防范的各项措施和对粘胶产品的合理选择知识。因此，评估量表未纳入操作者和粘胶产品的因素，仅将住院患儿的客观因素作为评估内容。本研究选择的咨询专家均来自武汉，无法代表全国儿科的总体情况。本研究采用德尔菲法和层次分析法来构建住院患儿MARSI风险评估量表，结果可能存在一定程度的主观性，还需要临床实践检验信效度。