摄食训练配合认知干预在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用

王飞红，许雪华，李帼媚，梁淑云，黄燕冰，李秀霞

脑卒中是常见的脑血管疾病，在我国具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率等致病特点。吞咽障碍是其常见并发症，发生率约70.0%[1]。吞咽障碍常引起进食困难导致营养不良，误吸易导致吸入性肺炎甚至危及生命。因此，改善吞咽障碍对改善脑卒中预后具有重要意义。目前对于吞咽障碍尚无特效治疗，多采用康复训练治疗，常规摄食训练[2]。吞咽过程需要完整的认知和行为功能参与，认知行为干预可纠正不良认知和消除不良情绪，利于提高吞咽功能[3]。本研究旨在观察摄食训练配合认知干预治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年3月于我院就诊的80例脑卒中吞咽障碍病人，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例，观察组男30例，女10例；年龄54～80(67.73±5.74)岁，病程7～28(17.53±6.24)d；类型：缺血性脑卒中22例，出血性脑卒中18例。对照组男29例，女11例；年龄55～80(68.54±5.38)岁；病程：8～28(16.54±6.40)d；类型：缺血性脑卒中21例，出血性脑卒中19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 符合《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》[4]中脑卒中诊断标准，均为首次发病；意识清楚，生命体征平稳；经洼田饮水试验评定存在吞咽障碍；病人及家属知情同意。

1.3 排除标准 既往存在吞咽障碍；由食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛以及气管、头颈部肿瘤等引起的吞咽障碍；合并心肺等严重内科疾病；病情不稳定。

1.4 干预方法 两组均予以常规口腔肌群运动训练、发音运动训练、空吞咽训练、咳嗽训练、咽部冷刺激等舌咽功能训练基础治疗。对照组予以摄食训练：进食环境，进食前保持口腔清洁，交代病人进食方法及注意事项，集中注意力；进食体位，根据病人的病情调整，可坐起者，保持头正中位，颈稍前倾，上身直立，进食后头可稍向健侧倾斜，向患侧旋转；不可坐起者，可取半仰卧位，上身与床面呈30°～45°，患侧肩部可垫软枕，床头抬高30°～40°；食物选择，可选择密度均匀、较为黏性的半流质饮食、流质饮食，逐渐过渡至普通饮食，避免食用干燥难咀嚼、易残留以及辛辣食物。进食量及速度，进食前，嘱病人进行1次吞咽动作，完整完成吞咽动作再予进食，进食量由3～4 mL开始，视情况逐渐增量至20～30 mL，每次进食后检查口腔是否残留食物残渣，若有残留，嘱吞咽2次或3次后，再进食下一口，速度适宜，每次进食时间控制在30 min左右。连续训练8周。

1.5 观察组 在对照组基础上予以认知干预。健康宣教，由责任护士和主管医生共同对病人认知进行干预，介绍脑卒中疾病知识、吞咽障碍知识、进食方法知识、误吸知识等，使病人认识到治疗的重要性、必要性，提高依从性；言语训练，部分病人伴有言语理解障碍，由家属早期加强同病人的非语言沟通，通过抚摸、拥抱等肢体语言代替，从病人迫切寻求入手，激发病人发音欲望，言语训练循序渐进，早期可从单音字、数字开始，进行复述，口型引导矫正；注意力训练，可引导病人听音乐、猜字游戏、玩积木游戏等；记忆力训练，先进行复述无规律的一串数字，再进行复述短句，逐渐过渡到采用照片或声音片段，让病人表达图片或影像内容等方式短时记忆训练，进行回忆往事或谈论近期发生的事等长时记忆训练；计算力训练，可采用画钟训练、数数，或模拟日常生活购物场景，进行简单的数学运算，视情况逐渐提高运算难度；逻辑推理训练，模拟现实场景如何分东西、安排行程、物品分类、预算训练等方式；情志疏导，注意观察病人的神态和表情，纠正其错误情绪，耐心地引导训练以及适当的鼓励，分享成功病例，同时让家属加强沟通，以期获得家庭支持，树立信心，促进病情恢复。连续训练8周。

1.6 评价指标 ①简易智能评价量表(MMSE)[5]，评价两组干预前后MMSE评分，主要包含定向力、记忆力、注意力、计算力等方面评定，分值0～30分，分值越高，认知功能越好。②采用洼田饮水试验评估病人干预前后吞咽功能[6]，病人取坐位一次性喝完30 mL温开水，根据病人饮水次数以及呛咳情况分5级，1级：1次喝完且无呛咳；2级：需2次以上喝完但无呛咳；3级：1次喝完但有呛咳；4级：需2次以上喝完且有呛咳；5级：频繁呛咳且无法喝完。③生活质量，采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[7]评价两组干预前后生活质量，共44个条目，每个条目1～5分，分值越高，生活质量越好。

2 结果

表1 两组病人MMSE评分比较 单位：分

表2 两组病人洼田饮水试验吞咽功能分级比较 单位：例

表3 两组病人SWAL-QOL水平比较 单位：分

3 讨论

脑卒中是威胁身体健康和生命的常见疾病，是导致我国居民死亡的头号杀手，尤其多见于中老年人，随着人口老龄化进程推进，该病的发病率呈上升趋势。卒中后易并发各种各样并发症，而其中吞咽障碍是其常见并发症之一。正常的吞咽过程是一个复杂的神经反射过程，涉及大脑皮层、皮质延髓束、脑干神经核、口腔肌群以及多对脑神经共同完成[8]。吞咽障碍目前对于其发病机制尚未明确，多认为与卒中延髓吞咽中枢受损有关，导致舌咽神经、舌下神经及迷走神经麻痹，导致会厌肌关闭不全[9]。由于食管与气管相临近，食管完全开放时气管未完全关闭，食物易残留在梨状隐窝及会厌上凹，随着呼吸通过声门进入气管，引起误吸[10]。通常情况下，误吸后机体通过咳嗽可将异物排出，而卒中后这一保护机制减弱，加之老年人增龄退变，口腔、咽喉、食管等部位退变，更易引起吸入性肺炎。据统计15%～25%脑卒中病人死于肺部感染，而肺部感染主要原因归咎于吸入性肺炎[11]。此外，病人因恐惧进食，易导致营养不足、电解质紊乱等并发症。所以，如何有效改善卒中后吞咽障碍，具有重要意义。

目前对于脑卒中后吞咽障碍尚无特效治疗，主要以间接和直接功能训练为主。间接训练主要包含冰棒刺激训练、呼吸道保护法、电刺激训练等，直接训练主要以摄食训练为主。摄食训练是较为常用的康复训练方式，通过舌咽功能锻炼、直接进食的方式强化病人的吞咽功能障碍，根据运动功能特点，激发瘫痪口腔肌群的触觉和本体觉，提高口唇、颊肌、舌、软腭等口腔肌群的肌肉力量和灵活性，从而提高吞咽动作的协调性和完整性[12]。经口进食对于减少吞咽障碍吸入性肺炎具有重要意义，以往为避免病人误吸而采用鼻饲进食，而有研究发现，鼻饲饮食相比经口进食在减少吸入性肺炎发生率和死亡率无明显差异[13]。早期安全、有效的经口进食，对病人的生理和心理健康具有重要意义。在生理方面，经口进食时促进唾液分泌，食物的咀嚼过程也能有效地锻炼口腔肌肉，食物进入胃肠道后，刺激胃液、肠液、胆汁的分泌，促进胃肠道平滑肌蠕动，增强消化功能，改善机体营养，利于提高机体免疫力[14]。格日乐等[15]研究发现，早期摄食训练能有效改善卒中后吞咽障碍病人吞咽功能，提高生活质量。陈强等[16]研究发现，摄食训练能明显降低吸入性肺炎发生，降低肺部感染。

认知是机体认知和获取知识的过程，产生一系列与学习、思维、记忆、语言、情感相关的心理和社会行为[17]。认知行为治疗通过改变不良的认知，而纠正不良的行为和情绪。正常的吞咽过程需要完整的认知和行为功能参与，而脑卒中后吞咽障碍常并发认知功能缺损，病人理解能力较差，单纯的康复训练效果有限。认知行为干预过程将医、护、患及家属联合一起实施干预，通过科学的康复训练，纠正错误认知，提高病人治疗积极性和依从性，从而提高干预效果，恢复日常生活能力。认知干预主要包括疾病相关和心理相关两方面，疾病相关方面，有研究认为，通过对病人记忆力、注意力、逻辑推理等反复训练，利于大脑皮层功能重建。通过增加大脑皮层功能信息传入，刺激相应解剖和生化水平，使皮层增厚、树突分支增加，从而提高大脑代偿功能[18]。汪薇[19]研究发现，认知行为干预脑卒中吞咽障碍病人，能明显提高病人进食体位依从性，降低误吸发生率。心理相关方面，卒中后由于肢体功能障碍、社会地位转变以及对疾病的认知不足，极易产生负性情绪[20]。对疾病错误的认知，病人无法认识到正确、合理的进食方式和进食体位，同时负性情绪影响病人心理，进食欲望降低，甚至产生对进食的抵触心理。认知干预可通过恢复病人自我角色意识，激发自身防御功能，使焦虑、抑郁、紧张等消极负性情绪得以宣泄，增强信心，利于疾病康复。韦艳燕[21]研究发现，认知干预应用于脑卒中吞咽障碍中，能明显降低焦虑、抑郁评分，有效改善负性情绪，提高生活质量。

本研究显示，在常规舌咽功能训练基础上，摄食训练配合认知干预治疗脑卒中后吞咽障碍，不仅能提高MMSE评分和SWAL-QOL水平，还能改善洼田饮水试验吞咽功能分级分布。说明在常规舌咽功能训练基础上，摄食训练配合认知干预治疗脑卒中后吞咽障碍，利于改善认知功能和吞咽功能，提高生活质量。