危重症监护病房病人早期运动有效性及安全性影响的系统评估再评估

张 杨，田 竟，张红梅，张敬如，尚 茜

危重症监护病房(emergency intensive care unit，EICU)为集中治疗、护理及监护危重症病人的关键地方。相关统计表明，从2006年到2016年，国内住院病人由0.79亿人次上升到2.1亿人次，重症病人的数量也明显增加[1]。EICU病人的身体往往受到一定的约束，以免相关运动导致躁动、血流动力学波动及导管脱管等。相关文献指出，EICU病人骨骼肌力量的衰退速度大概是每星期5%或者每日1%～1.5%[2]，如果对病人的运动加以限制，则可能导致其神经肌肉功能衰退，引发继发性肌无力，严重的会给病人出院后的生存品质带来负面作用，影响时间长达5年。早期运动(early mobilization，EM)是一种治疗方式，所采用的方法包括训练呼吸功能、主动、被动运动等物理治疗，以及神经肌肉电刺激、床旁测力脚踏车等[3]。近年来，这一治疗方法引起了国际、国内的普遍重视，被用来当作防范EICU获得性衰弱的一种措施，以免病人出现肌肉萎缩，强化肌力，减少EICU的住院天数[4]。系统评估再评估主要对某一健康现象的原因、诊疗、护理及预后加以系统收集，再开展全面的评判。这种综合研究方法，能够避免单个研究亦或系统评估所存在的证据分散的弊端，从而便于获得更加系统、集中的证据支持[5]。到现在为止，国际与国内都有学者公布了EICU病人早期运动相关的系统评估Meta分析，然而由于各研究的方法学质量差距较大，因此需要采取系统评估再评估的方法，综合剖解其成效，从而给实践运动以借鉴。

1 资料与方法

1.1 排除条件及纳入条件 纳入条件：①研究种类，国际及国内发表的EICU 病人早期运动相关的Meta分析亦或系统评估。②研究对象，是EICU重症成年病人(不小于18岁)，无论种族、病种、国籍。③干预方法，试验组行早期运动，即主动、被动运动、电刺激神经肌肉、锻炼呼吸功能等，对照组行常规护理。④结局指标，安全性方面的评估指标，主要是病人不良事件或不良反应的发生率；有效性方面的评估指标，即EICU住院天数、肌力、住院总天数、功能运动状况、生存品质。排除条件：会议摘要、仍在规划时期的系统评估；一稿多发的文献；传统综述与评论。

1.2 文献检索 网络搜索CINAHL、EMBASE、Cochrane library、PubMed、知网、万方、中国生物医学数据库等，查找EICU病人早期运动相关的Meta分析与系统评估。搜索的方式是自由词结合主题词，中文词语如下：“EICU、重症、危重”“荟萃分析、系统评估、Meta分析”“早期康复、早期运动、早期活动、早期训练、理疗、电刺激、物理治疗”；英文词语如下：“EICU、intensive care unit、intensive care、critical illness、critical care”“earlymobilization、early mobilisation、early activitity、early exercise、earlymovement、early mobility、early ambulant、early rehabilitation、physical therapy、physiotherapy、electric stimulation”“systematic review、Meta-analysis”。文献发表时间设置成数据库建立到2018年12月。为了保证收集的文献更加全面，溯及和本次研究有关的参考文献，同时采取人工检索方式予以补充。

1.3 文献资料的提取及筛选 2名研究人员参照文献的标题、摘要，并通览全文，各自筛找、选取相关材料，若出现不一致的地方，可让第三人参加讨论，处理分歧。对选取材料的主要事项：①研究的一般内容，即标题、第一作者、见刊或更新的日期、研究对象年龄、研究种类与数目、干预及对照办法、结局指标、是否存在安全性及有效性方面的报告等；②基于方法学视角考察系统评估的特征，主要是用来研究的方法学质量评估及文献质量评估工具。

1.4 评估所选系统评估的质量 两名研究人员以AMSTAR工具[6]评判所选的系统评估质量。

2 结果

2.1 文献检索结果 利用数据库开展检索，共查到82篇文献，通过其他方式又补充2篇文献，共有84篇文献。在根据纳入条件进行初筛以及阅读全文进行复筛和查重之后，最后纳入了10篇[7-14]。

2.2 系统评估所选择文献的一般特点 在系统评估所选择的10篇文献里，有英文文献6篇[11-16]，中文文献4篇[7-10]。见刊的时间是2012年—2017年，2015年之后发表的有7篇[8-11，14-16]。这些文献都提供了初始研究时的样本数量，其中2篇[7，13]没有给出研究对象的年龄。这10篇文献里采取方法学质量评估的有8篇[8-12，14-16]，即4篇[8-10，16]借助了Cochrane手册偏倚风险评估工具，另有4篇[11-12，14-15]借助了PEDro量表，还有2篇没有说明相关的具体方法。系统评估所选择文献的一般状况详见表1。

表1 系统评估所选择文献的的一般状况

2.3 系统评估所选择文献的质量评估 对照AMSTAR工具提供的11个量表条目，评估系统评估所选择文献的质量，结果表明，6个条目在质量方面存在不足，有7篇系统评估文献[7-13](占比70.0%)无前期设计计划；1篇系统评估文献[7](占比10.0%)在选取研究及提取数据时存在不可重复性；有7篇[7，9，11-13，15-16]系统评估文献没有把发表状况，例如灰色文献放进纳入条件亦或排除条件的考虑范围；2篇系统评估文献[7，13](占比20.0%)没有说明及评估所纳入研究的合理性及科学性；有6篇系统评估文献[7，10-11，13，15-16]没有对发表偏倚开展评估；6篇系统评估文献[7-11，13](占比60.0%)没有指出关联的利害冲突，另外5个条目质量评估具有较好的表现。见表2。

表2 系统评估所选文献的AMSTAR质量评估

2.4 EICU病人开展早期运动，对其安全性和有效性的评估结果

2.4.1 EICU病人早期运动在有效性方面的评估 EICU病人早期运动在有效性方面的评估，通常利用5个结局指标来开展，即肌力、住院总天数、EICU住院天数、功能运动状况和生存品质。9篇系统评估文献[7-14，16]评估了早期运动对EICU病人在有效性方面的应用效果：这9篇文献[7-14，16]都注意到了对EICU病人开展早期运动，对其肌力的应用效果，认为早期运动可以提升病人肌力，推动改善呼吸肌及股四头肌的力量，然而，其对于病人握力的应用效果有差别：3篇系统评估文献[7，13-14]认为，早期运动对病人握力的影响和常规护理比较，不存在统计学差异；5篇系统评估文献[8-9，12，14，16]注意到了早期运动对EICU病人住院天数的作用，具体而言，4篇系统评估[8-9，12，16]认为，早期运动可以减少EICU住院天数，岳萌[8]和杨丽平[9]通过Meta分析发现，这种差异存在统计学价值[即MD=-0.50，95%CI(-0.96，-0.04)，P=0.031；MD=-1.96，95%CI(-2.86，-1.05)，P<0.001]，然而却有1篇系统评估文献[14]认为，早期运动对EICU病人住院天数不存在明显的影响；3篇系统评估文献[9，12，14]注意到了早期运动对病人住院总天数的作用，结果表明，早期运动可减少病人的住院总天数；有4篇系统评估文献[7，13-14，16]注意到了早期运动对病人生存品质的影响研究，通常利用SF-36生理功能量表(SF-36 Physical Functioning Subscale)评分当作评估标准，结果表明病人在出院时，相关的SF-36的躯体功能项目获得了改进，1篇系统评估文献[16]亦认为，EICU病人在住院期间大量开展早期康复运动对于病人6个月之后的情绪及生理质量具有改善作用；8篇系统评估文献[7-8，10-14，16]注意到了早期运动对于病人功能运动状况有一定的作用，结果都认为，早期运动对于改善病人功能运动状况有效果，8 篇系统评估文献里，有3 篇系统评估文献[7-8，13]径直采取功能独立性检测评分量表(即FIMscore)开展评估，此外，一般利用生活功能状态、站立能力、行走能力等指标来表现病人的功能运动状况，这里有4篇系统评估文献[10-12，14]采取生活功能状态(比方ADL指数)、有5篇系统评估文献[10-12，14，16]采取行走能力(比方6 min步行试验、起步行走时间、独立行走距离)、1篇系统评估文献[10]采取站立能力(比方Berg平衡测试)加以评估。

2.4.2 EICU病人早期运动在安全性方面的评估 EICU病人早期运动在安全性方面的评估，大多利用病人出现的安全事件亦或不良反应加以评估。8篇系统评估文献[7-9，11-13，15-16]指出了早期运动对EICU病人在安全性方面的作用，研究结果都认为，应用早期运动是安全的，可行的，出现不良事件的概率极小，而且很少发生并发症。早期运动导致的安全事件或不良反应通常有氧饱和度、呼吸频率、血压、心率的变化，还有跌倒等[12]，由于运动导致的血压、心率、潮气量、呼吸频率及分钟通气量上升，均处于可接受区间[7，13]。

3 讨论

3.1 EICU病人早期运动对有效性方面的作用 EICU病人所犯病症的种类繁杂、情况危急，运动往往受到限制，需要卧床休息。这几年以来，许多研究[17-18]指出，运动长时间受到限制是引发EICU并发症主要的风险因素，这些并发症有呼吸机相关性肺炎、获得性衰弱、谵妄等。Winkelman等[19]认为，被动或主动运动对于提升病人体内的白介素-10水平，改善炎症失调反应有利，并且可以减少住院天数；Martin等[20]指出，锻炼呼吸功能可以改进病人的功能状态，尤其是强化呼吸肌力量；此外，还有研究指出，对神经采取电刺激也可以成为一种有效的早期运动方式，电刺激能够利用肌纤维合成和分化的再次均衡[21]，推动其调整结构，从而增大肌肉横截面来改进肌肉功能。本次研究利用系统评估再评估，表明早期运动可以有效改进EICU病人的临床结局，由表1可见，被动及主动运动是早期运动所采用最多的方式，锻炼呼吸功能、电刺激神经肌肉这两种方式则使用得不多，然而它们都可以部分地改善肌力，尤其是下肢肌力、改进功能状态、减少住院天数乃至提升病人以后的生存品质。

3.2 EICU病人早期运动对安全性方面的作用 20世纪90年代，即有人提出了危重症病人早期运动的相关理念，由于传统思想干扰，在临床上未能很好地实施早期运动，原因之一是医护工作者担心开展早期运动会改变病人的生命体征及血流动力学状态，还害怕开展运动时，如果出现不良事件，会导致医患双方的纠葛，原因之二则是临床上人手不足，造成医护工作者难以把精力完全投进病人的早期运动之中。本次研究利用系统评估再评估这一方法探究EICU病人开展早期运动对其安全性方面的作用，由表1可见，在采纳的10篇系统评估文献中，其中谈到早期运动安全性的有8篇，都认为由早期运动引发不良事件的概率不高，早期运动导致的血压、心率、潮气量、呼吸频率等指标的变动均处于能接受的区间里，此种结果亦验证了许多试验性研究及初始调查研究的观点[22-23]。

3.3 EICU病人早期运动安全性和有效性影响的研究品质 对初始研究的再次综合评估与分析，即是系统评估，是一种证据整合的最好方式[24]。相关报告[5]认为，系统评估要在质量管控上采取严厉的措施，方可确保最小的偏倚及接近真实的科学证据在临床实践运动中得到采纳。本次研究由2名研究人员独立开展、逐层筛选，共采纳了10篇系统评估文献，包括病人13 538例，严格执行了质量控制方面的一般标准。准确使用系统评估的根本是评估时遵循谨严的方法学质量[5]。利用AMSTAR工具评估采纳的10篇系统评估文献的方法学质量，本次研究结果表明，唯独Castroavila[14]的研究合乎AMSTAR所有11项评估条目，其他的研究[7-13，15-16]都不同程度的有些不足。由表2可见，最关键的不足是没有给出前期设计计划，没有把发表状况，比方灰色文献包括进纳入或者排除条件之内；此外，没有评估发表偏倚，也没有对利益冲突作出说明，此类不足有损系统评估严谨性，部分地干扰了证据的可靠程度。另外，由表1可见，本次研究采纳的部分系统评估[7，11-13]牵涉到了队列研究，相关结果大多采取描述性分析，却没有开展定量分析，造成此次系统评估再评估难以开展定量合并，或许会给本次研究在确定结论时产生偏倚的不良影响。

4 小结

本次研究中的系统评估再评估囊括的系统评估有10项，包括EICU病人早期运动安全性和有效性的许多指标，揭示了EICU病人早期运动的安全和有效。然而，目前为EICU病人开展的早期运动相关的系统评估方法学整体质量较低，以后依然离不开高品质、大样本的研究，以深入论证本次研究结论的可靠程度。