颈动脉彩超结合脂蛋白相关磷脂酶A2水平对冠心病高危人群的预测价值
2021-07-21张成辉
张成辉，张 瑜，胡 珊
重庆市大足区人民医院超声科，重庆402360
冠心病主要病理生理变化是由于动脉粥样硬化过程导致冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起冠状动脉供血不足、心肌缺血、缺氧或发生梗死［1］。冠心病高危人群指有高血压、高血脂、糖尿病等代谢综合征人群或心理精神疾患但未临床确诊为冠心病的人群，对高危人群实行防控、针对高危人群自身所处的危险因素通过合理的综合干预措施控制其危险因素对降低冠心病发病率意义重大［2］。彩超具有操作流程简单与无创伤等优势，能够反映颈动脉粥样硬化程度，有助于提升早期诊断效果。Lp-PLA2属于磷脂酶A2超家族成员之一，一般是淋巴细胞与巨噬细胞合成，其分泌过程中同炎症介质调节状况具有相关性，目前证实冠心病患者体内Lp-PLA2浓度升高，是冠心病发生的重要危险因子之一，但是目前彩超联合Lp-PLA2进行冠心病高危人群筛查应用报道较为少见［3］；同时，目前临床对于冠心病高危人群筛查的指标选择较多，缺乏统一标准。本研究分析了颈动脉彩超联合血清脂蛋白相关磷脂酶A2在冠心病高危人群中筛查中的作用，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月～2021年1月在我院就诊的冠心病高危人群300例，纳入标准：有高血压、血脂紊乱、肥胖、糖尿病等冠心病高危因素；自述有胸闷、气促等临床症状；在我院接受颈动脉彩超、冠脉造影检查；受试者及家属知情同意。排除标准：有肝肾等脏器功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病等；有精神疾病史者；有心脏手术史者。300例患者中，男性173例，女性127例，年龄49～74岁（59.82±9.32岁）。经冠脉造影检查确诊冠心病患者73例，冠心病发生率为24.33%；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。本次研究获得医院伦理委员会批准。
表1 冠心病和非冠心病患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between CHD and non-CHD patients
1.2 颈动脉彩超检查
采用Sequoia-C512彩色超声仪器(西门子)开展检查，探头频率5～10 MHz，患者采取仰卧位，按照颌下角、锁骨上角、枕后角和胸锁乳突肌前缘顺序进行检查，包括纵断面检查和横断面检查。其中常规超声主要对血管的内径、斑块的情况以及内膜中层厚度等进行测量。采用CDFI对动脉的血流方向以及血流曲线形态为临床提供动脉的血流参数。
1.3 冠脉造影检查
采用Philips Integris CV-12型造影机，股动脉穿刺插入6F冠脉造影导管，开展左右冠状动脉造影，使用非离子型对比剂碘海醇（350 mgI/mL），选择6个体位对左冠状动脉进行投照，选择2个体位对右冠状动脉进行投照，将6F造影导管直径作为基准，由2名医师对造影图像进行独立评价，显示直径最狭窄的投照角度作为狭窄程度判断的依据，然后对左右冠状动脉及主要分支血管内径做定量分析，如果意见不一致要对原始图像进行查看，直到达成一致。
1.4 血清Lp-PLA2检查
抽取患者空腹静脉血3 mL以2000 r/min离心30 min后分离血清，采用双抗夹心酶联免疫吸附法测定Lp-PLA2水平，试剂盒均由上海胡尚生物科技有限公司提供，按照试剂盒说明书严格操作执行。
1.5 统计学分析
分析采用SPSS22.0软件，中膜厚度等计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验；预测价值采用ROC曲线分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冠心病和非冠心病患者颈动脉彩超、血清Lp-PLA2比较
冠心病患者颈动脉中膜厚度、颈动脉斑块比例、血清Lp-PLA2明显高于非冠心病患者（P<0.05，表2）。
表2 冠心病和非冠心病患者颈动脉彩超、血清Lp-PLA2比较Tab.2 Comparison of carotid ultrasound and serum Lp-PLA2 in patients with and without CHD
2.2 冠心病单支和多支病变患者颈动脉彩超、血清Lp-PLA2比较
冠心病多支病变患者颈动脉中膜厚度、颈动脉斑块比例、血清Lp-PLA2明显高于单支病变患者（P<0.05，表3）。
表3 冠心病单支和多支病变患者颈动脉彩超、血清Lp-PLA2比较Tab.3 Comparison of carotid ultrasound and serum Lp-PLA2 in patients with single-vessel and multi-vessel coronary heart disease
2.3 颈动脉彩超、血清Lp-PLA2预测冠心病的价值
颈动脉中膜厚度、斑块、Lp-PLA2 预测冠心病的ROC曲线下面积分别为0.779、0.630和0.692（P<0.05），联合预测冠心病的ROC曲线下面积为0.821（P<0.05），诊断敏感度和特异性分别为80.00%和78.50%（图1）。
图1 颈动脉彩超、血清Lp-PLA2预测冠心病的ROC曲线图Fig.1 ROC curves of carotid artery ultrasound and serum Lp-PLA2 in predicting coronary heart disease
2.4 颈动脉彩超、血清Lp-PLA2预测多支病变的价值
颈动脉中膜厚度、斑块、Lp-PLA2预测冠心病多支病变的ROC曲线下面积分别为0.833、0.6542和0.767（P<0.05），联合预测冠心病多支病变的ROC曲线下面积为0.894（P<0.05），诊断敏感度和特异性分别为92.00%和82.50%（图2）。
图2 颈动脉彩超、血清Lp-PLA2预测冠心病多支病变的ROC曲线图Fig.2 ROC curves of carotid artery ultrasound and serum Lp-PLA2 in predicting multi-vessel coronary heart disease.
3 讨论
冠心病的早期诊断和治疗干预可有效改善患者预后，提高患者生活质量，防止突发不良心血管事件［4］。越来越多的研究开始早期筛查缺血性脑血管病以及探讨动脉粥样硬化斑块形成以及破裂同脑血管病发生的关系，通过早期筛查高风险人群为临床提供防治指导意见。血管造影一直是临床诊断的金标准，但是价格较高，而且具有危险性，因此作为早期筛查工具并不合适［5］。近年来随着颈部彩超的普及可以发挥超声的无创性、低成本特点，而且能够对血管管腔狭窄程度与动脉内膜厚度进行评价，因此对缺血性脑卒中的防治可以提供重要的评判依据［6-7］。
研究显示，在动脉粥样硬化发的早期主要是表现出脂纹改变，脂纹的形成是巨噬细胞含有脂质泡沫形成，目的是为了适应内膜增厚，纤维斑块为平滑肌细胞与胶原纤维结缔组织共同组成，随着动脉逐渐扩张为了适应斑块的增大表现出覆盖在内膜层的脂纹向血管腔内突出，最终导致斑块逐渐增大中间部位缺血，血流作用下斑块表面可能出现断裂，斑块内会形成出血或者血栓［8-11］。颈动脉中度狭窄会导致血流动力学改变，狭窄部位血流加速，远端形成病理性祸流，重度狭窄则近段血流速度减低，远端出现湍流或混杂血流信号，血管闭塞时则无血流信号［12-14］。近年来有学者报道内中膜厚度同缺血性脑血管病的发生密切相关，因此监测内中膜厚度变化对于评估患者病变严重性与预后具有重要意义，内中膜厚度每增加1 mm会导致卒中风险增加13%～18%［15］。彩照中内中膜厚度表现为深部血管壁的“双线样”回声，两条回声线的距离即内膜-中膜厚度，内中膜厚度增厚为脉粥样硬化斑块形成的早期表现［16］。
血清Lp-PLA2水平明显高于稳定组，该因子属于磷脂酶家族成员，其升高的主要原因是通过水解氧化低密度脂蛋白的氧化磷脂形成溶血卵磷脂与氧化游离脂肪酸，均可以促进粘附分子与细胞因子表达，促进了单核细胞朝向管腔的内膜发生集聚，形成巨噬细胞后吞噬氧化低密度脂蛋白变为泡沫细胞，促进了斑块形成；另一方面该因子通过代谢形成严重介质包括血小板源生长因子等物质，形成由Lp-PLA2介导的炎症传导通路，促进了粥样硬化进展［17-20］。研究还证实可以介导细胞因子表达基质金属蛋白酶，降解纤维帽平滑肌细胞与胶原基质，造成斑块易破裂，引发心血管事件发生［21-23］。本研究纳入观察人群中经冠脉造影检查确诊冠心病患者73例，冠心病发生率为24.33%，冠心病患者颈动脉中膜厚度、颈动脉斑块比例、血清Lp-PLA2明显高于非冠心病患者，提示颈动脉中膜厚度、颈动脉斑块比例、血清Lp-PLA2在冠心病患者中发病率更高。
本研究还发现冠心病多支病变患者颈动脉中膜厚度、颈动脉斑块比例、血清Lp-PLA2明显高于单支病变患者，提示颈动脉中膜厚度、颈动脉斑块比例、血清Lp-PLA2对于冠脉病变单支和多支存在差异，有助于协助临床进行判断。绘制ROC曲线发现颈动脉中膜厚度、斑块、Lp-PLA2 预测冠心病敏感度和特异性分别为80.00%和78.50%，颈动脉中膜厚度、斑块、Lp-PLA2预测冠心病多支病变的敏感度和特异性分别为92.00%和82.50%，提示采用颈动脉中膜厚度、斑块、Lp-PLA2对于预测冠心病发生以及评价多支病变具有一定价值。本研究分析了颈动脉中膜厚度、斑块、Lp-PLA2在冠心病高危人群中的筛查作用，其与冠状动脉造影术相比较具有早期、方便、安全、无创、可重复、价格低等优点，更易被患者接受及广泛推广，有助于对存在多种危险因素的患者提供早期病变的证据。但受限于时间等因素，且本研究样本例数偏少，可能影响部分结果，所获资料和结论有待进一步论证。
综上所述，颈动脉彩超联合血清Lp-PLA2在冠心病高危人群筛查中有较好的应用价值，在诊断冠心病及多支病变中价值较高。
