舒适化诊疗理念在结直肠癌围手术期的应用评估

陈娟丽 蔡炜龙

结直肠癌的发病率和死亡率分别居于恶性肿瘤的第三位和第五位［1］，根治性手术仍是其主要治疗方式，但传统的手术方式与围手术期管理存在创伤大、恢复慢、并发症多等问题。随着快速康复外科（ERAS）理念的提出，一系列具有循证医学证据的围手术期处理方法被运用于临床，通过减少或降低患者的创伤应激，进而达到快速康复的目的［2］。但ERAS理念的部分措施在实际运用中存在一定局限性。本文提出的舒适化诊疗理念，是以提高结直肠癌患者围手术期舒适度为目标而建立的一系列措施，加快结直肠癌患者的术后康复，并进行安全性及有效性评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年7月本院普外科收治并行结直肠癌根治术的患者132例。（1）纳入标准：①术前肠镜病理确诊为临床TNM分期I～III期的结直肠癌；②手术方式为结直肠癌根治术，包括左半/右半结肠癌根治术、乙状结肠癌根治术和直肠癌根治术；③麻醉风险评分（ASA）≤III级。（2）排除标准：①结直肠癌合并梗阻、穿孔或出血者；②存在严重心脑血管疾病及其他脏器合并症者；③术前行新辅助放化疗的患者；④存在交流和活动障碍的患者；⑤病例资料不完整的患者。按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组67例，其中男41例、女26例；年龄26～78岁，平均63岁。观察组65例，其中男42例、女23例；年龄29～81岁，平均65岁。两组的年龄、性别、BMI、文化程度、手术方式、手术时间、肿瘤部分、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 围手术期管理 观察组采用舒适化诊疗理念，对照组采用传统方法，具体措施见表1。

表1 两组围手术期管理的具体措施

1.3 观察指标 （1）术前焦虑评分：采用焦虑自评量表（SAS）［3］，总分为各条目得分之和，按照总分的高低评估患者的焦虑程度；（2）术后患者的首次下床活动时间、首次排气时间和排便时间；（3）术后住院时间和并发症情况；（4）满意度评分：采用自制满意度评分表，0分为非常不满意，1分为不满意，2分为一般，3分满意，4分非常满意，在患者出院前匿名填写。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，采用独立样本t检验，不符合正态分布采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的术后肠道功能恢复时间、首次下床活动时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组患者的术前焦虑程度更轻，对治疗和护理的满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的术后并发症发生率稍高于对照组，但组间比较无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围手术期观察指标比较（）

表2 两组围手术期观察指标比较（）

满意度评分（分）观察组 65 40.1±2.9 43.1±6.1 49.3±6.8 16.2±5.3 7.3±2.1 8（12.5） 3.3±0.7对照组 67 46.4±4.3 55.2±7.2 65.6±7.2 25.8±3.8 13.3±2.8 6（9.0） 2.8±0.5 t/χ2 值 8.14 9.92 11.80 14.71 3.32 0.39 2.45 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.009 0.532 0.018组别 n 术前焦虑评分（分）术后排气时间（h）术后排便时间（h）下床活动时间（h）术后住院时间（d）术后并发症［n（%）］

3 讨论

为了缓解因术前过长等待时间给患者带来的焦虑情绪，本院依托先进的信息化管理平台，通过预住院的方式，将术前在院等待时间从以往的2～7天缩减至48 h以内。结直肠癌患者院前即可完成所有术前检查，仅需术前1天甚至手术当日入院即可。

无论是左半、右半结肠还是直肠手术，常规的机械性肠道准备并不能有效降低术后感染的发生率，还可能增加术后发生吻合口瘘的风险［4］。通过缩短术前在院等待时间并精简术前肠道准备，本研究观察组患者的焦虑情绪体现不明显。传统结直肠手术要求患者术前禁食10 h、禁水6 h，术前禁食时间过长可能会导致患者脱水，加重术后应激和胰岛素抵抗，增加其他相关并发症的发生风险，最终影响术后康复［5］。董雪等［6］研究发现，禁食6 h、术前2 h口服或静脉滴注适量碳水化合物有助于改善胰岛素抵抗，减少因术后高血糖引起的应激，有益于维持机体内稳态，且术前2 h口服5%糖水250 ml可减轻术前的口渴和饥饿感，有助于缓解患者的烦躁情绪而提高舒适度。本研究观察组亦并未出现因缩短术前禁食禁水时间而导致的误吸。

临床上围手术期各种管道的建立，会给患者带来较为强烈的痛苦体验。以胃管为例，传统观念认为胃肠道手术前需行胃肠减压，通过胃管引流出胃肠道的消化液和气体，减少局部张力，进而降低术后胃瘫和吻合口漏的发生率。但王丹等［7］研究发现，术前进行胃肠减压不仅无法降低并发症，留置胃管反而会给病人带来强烈的不适感，还可能引起误吸诱发肺部感染。此外，术后恢复期间腹腔引流管、导尿管等各管路的存在，不仅限制患者的术后活动，还可能诱发术后康复过程中的不良情绪，导致预后不良［8］。本研究发现，术前不常规留置胃肠减压管、术后早期拔除尿管及腹腔引流管，并未提高术后胃瘫、吻合口瘘、腹腔感染、尿潴留等并发症的发生率。

不同于传统的术后恢复理念，笔者认为使患者尽早进行活动能更有助于术后康复，与医院康复科合作，对于下肢无血栓的患者从术后第1天起即进行床上康复训练指导，包括下肢气压治疗和下肢主被动训练，并鼓励患者尽早下床活动，减少卧床时间。传统观念认为，术后禁食禁水除了能够预防术后恶心、呕吐，还能够避免食物对吻合口的刺激，减轻吻合口压力，然而并没有明确的循证学依据。术后早期肠内营养支持的目的，并不在于提供患者所需的热量及营养物质，更重要的是促进肠蠕动、维护肠黏膜功能，有效避免长期禁食引起的黏膜萎缩和菌群移位［9］。本研究观察组患者术后第1天起饮水，逐渐过渡到流质、半流质饮食，必要时口服营养补充，明显缩短患者术后禁食时间。结果表明，观察组患者术后肠道功能恢复时间和首次下床时间明显缩短的同时，并发症的发生率并未明显提高，且大部分患者均有较高的接受度。

个体化宣教是舒适化诊疗理念的重要构成部分。文化程度的差异导致不同患者对疾病的了解程度各不相同，而舒适化诊疗理念与传统大众所知的诊疗理念存在部分冲突，如不重视宣教可能会加重患者的不安情绪。因此，需要对患者进行个体化的术前宣教及指导，详细介绍舒适化诊疗理念的具体措施和计划，告知治疗过程中可能出现的情况以及相应的解决方法，突出其高安全性与舒适度的优点，从而消除患者的焦虑、恐惧情绪。治疗结束出院时，亦应给予患者个体化的院后指导及注意事项的宣教，帮助患者做好心理调节，以消除后顾之忧。