膝关节周围截骨术后患者膝关节功能恢复的影响因素分析

王瑞瑜 郑婷 杨青青 韩建福

膝骨关节炎好发于中老年人群，是以退行性病理改变为基础，以膝盖红肿、坐起立行时膝部酸痛不适等为主要临床表现的一种疾患［1］，发病诱因较多且随着病情的发展会引起关节畸形、残疾等并发症［2］。膝关节周围截骨术是常用的治疗手段［3］，但因其是一种入侵式操作，具有一定的风险性、创伤性，围术期容易造成上胫腓关节不稳、腓总神经损伤等［4］。另外，术后患者膝关节功能的恢复受较多因素的影响，如何针对可能的影响因素制定相应的措施干预成为当前研究的热点［5］。本研究探讨膝骨关节炎患者行膝关节周围截骨术后影响其膝关节功能恢复的各种因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月至2019年6月本院收治的膝骨关节炎患者178例。（1）纳入标准：①符合膝骨关节炎诊断标准［6］，经CT/MRI检查确诊；②拟行膝关节周围截骨术治疗，患者可耐受；③基线资料与随访资料完整。（2）排除标准：①合并类风湿关节炎、既往膝关节手术史、凝血异常者；②伴有自身免疫系统疾病、膝关节屈曲活动度＜90°或内翻畸形＞30°者；③长期卧床或伴有严重肝肾功能异常、严重肥胖者。所有患者均行膝关节周围截骨术治疗，术后采用膝关节功能评分表（HSS）评估患者的膝关节功能，根据评估结果分为（HSS评分≥60分）和恢复欠佳组（HSS评分＜60分）。恢复良好组139例，其中男71例、女68例；年龄45～73岁，平均（61.39±5.41）岁；体质量指数（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.14±3.25）kg/m2；手术时间101～120 min，平均（112.39±15.98）min。恢复欠佳组39例，其中男23例、女16例，年龄44～75 岁，平均（61.52±5.47）岁 ；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.32±3.29）kg/m2；手术时间99～124 min，平均（115.15±16.15）min。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 （1）膝关节周围截骨术：行全麻+局部神经阻滞麻醉，待麻醉生效后进行常规消毒、铺巾，于患者小腿上段外侧部位注入2%利多卡因10 ml，完成局部浸润麻醉，之后作长为50 mm的切口，逐层切开分离皮肤、筋膜和各层皮层组织，充分暴露胫骨上段，采用双平面截骨法，以骨蜡封闭断端，切口采用明胶海绵填塞，缝合组织并包扎切口。（2）术后处理：根据患者实际情况对患肢采用长棉弹力绷带，抬高患肢，静脉泵注3 d，促进肢体血液循环；术后12 h给予低分子肝素钠（吉林华康药业股份有限公司，国药准字H20010233，规格：0.5 ml：5000单位）4000单位皮下注射，连续使用7 d；当术后引流量＜50 ml/24 h时进行引流管拔除；根据术后恢复情况加强患者四头肌肌力训练，完成主动等长收缩干预；引流管拔除后12 h内完成CPM关节活动度锻炼；术后关节肿胀者，冷敷20～40 min；术后3 d给予助行器辅助训练，并根据患者自身的耐受程度适当增加运动量。（3）术后患者膝关节功能评估：于术后3个月进行，采用膝关节功能评分表（HSS），并根据评估结果将所有研究对象分为恢复良好组（HSS评分≥60分）和恢复欠佳组（HSS评分＜60分）。

1.3 观察指标 收集两组患者的性别、年龄、ASA分级、高血压、糖尿病、肥胖、术前参加体育运动、术后住院时间、膝关节WOMAC骨关节炎指数评分、手术并发症、术前视觉模拟疼痛（VAS）评分及术后X线胫骨平台后倾角（PSA）值等临床资料。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。对患者术后膝关节功能恢复有影响的因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，并建立风险预测模型，模型的真实性、可靠性和预测值的内部验证应用R软件构建列线图［7］。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的年龄、肥胖、手术并发症、膝关节WOMAC骨关节炎指数评分及术后PSA值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较［n/%］

2.2 影响患者术后膝关节功能恢复的多因素Logistic回归分析 年龄≥60岁、肥胖、存在手术并发症、膝关节WOMAC骨关节炎指数评分＜40分及术后PSA值≥7°，为影响患者术后膝关节功能恢复的危险因素（P＜0.05）。见表 2。

表2 影响患者术后膝关节功能恢复的多因素Logistic回归分析

2.3 构建风险预测模型及列线图 肥胖得分为63分，年龄≥60岁为40分，术后PSA值≥7°为38分，存在手术并发症为58分，膝关节WOMAC骨关节炎指数评分＜40分为31分。见图1。

图1 风险预测模型列线图

2.4 列线图风险预测模型的预测效能 ROC曲线结果显示，列线图风险预测模型在膝骨关节炎患者术后膝关节功能恢复的曲线下面积（AUC）值为0.852，预测灵敏度为0.861%，特异度为0.716%。使用图形检验法，利用校准点进行作图，得到预测校准曲线，标准曲线的拟合函数为y=x，图中预测校准曲线与标准曲线比较贴合，说明列线图的准确率较高。见图2-3。

图2 预测膝关节功能恢复的ROC曲线

图3 图形检验图像

3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧，近年来膝骨关节炎的发病率呈上升趋势，居致残性疾病的第4位，影响患者的肢体功能与健康［8］。膝关节周围截骨术是膝骨关节炎患者常用的手术治疗方法，能够快速改善症状，且手术创伤较小、术后疼痛较轻，还能满足最佳的力线需要，保证下肢正常的力线重建［9］。但膝关节周围截骨术的治疗效果受较多因素的影响，导致部分患者的术后膝关节功能恢复不佳［10］。本研究178例膝骨关节炎患者中术后膝关节功能恢复不佳者39例（21.91%），术后恢复良好者139例（78.09%）。单因素及多因素Logistic分析显示，术后膝关节功能恢复与年龄≥60岁 、肥胖、手术并发症、膝关节WOMAC骨关节炎指数评分及术后PSA值显著相关（P＜0.05），提示膝骨关节炎患者行膝关节周围截骨术后影响膝关节功能恢复的因素较多，增加了患者的痛苦。

年龄≥60岁是术后膝关节功能恢复的独立影响因素，患者的年龄越大术后膝关节功能的恢复越差。可能是由于年龄较大患者不适宜截骨治疗，或伴有骨质疏松等，导致术后骨折愈合时间较长，术后翻修概率较大［11］。另外，年龄大的患者常伴有多种基础疾病，会增加手术风险，影响患者术后恢复。肥胖是术后膝关节功能恢复的危险因素，不仅会增加手术风险，且心血管事件的发生率较高，锻炼时下肢承受重量较大，增加患肢负荷，影响患者肢体恢复［12］。膝关节周围截骨术具有较高的风险性，术后感染、血栓等并发症的发生率较高，可能延缓患者术后患肢的锻炼，从而影响肢体功能的恢复［13］。膝关节WOMAC骨关节炎指数的评分越低，表示患者的膝关节功能状态越差，预示着膝关节软骨的磨损越厉害，后期恢复也越差。而术后PSA值过大会增加胫骨前移及前交叉韧带张力，影响患者术后恢复。

为进一步确定膝骨关节炎患者行膝关节周围截骨术后影响膝关节功能恢复的因素，本研究建立了列线图模型，将多因素Logistic回归分析结果以图形化、可视化方式展开，直观地预测风险。结果显示，肥胖得分为63分、年龄≥60岁为40分、术后PSA值≥7°为38分、存在手术并发症为58分、膝关节WOMAC骨关节炎指数评分＜40分为31分。将预测模型进行内部验证，ROC曲线结果显示其在膝骨关节炎患者术后膝关节功能恢复中AUC值为0.852，预测灵敏度为0.861%，特异度为0.716%，提示设计的风险预测列线图可预测患者术后膝关节功能的恢复情况。因此，临床上应根据膝骨关节炎患者术后可能的影响因素制定相应的干预措施，指导其康复锻炼，促进患肢功能的恢复。