二级前哨淋巴结示踪技术在进展期胃癌根治术中的应用分析

费挺 周恩呈 王小军

进展期胃癌（AGC）的预后不容乐观［1］，而胃周淋巴结转移状况是影响胃癌预后的主要因素之一。由于术前无法对淋巴结转移状况进行精确识别，胃肠外科医师习惯在术中进行淋巴结转移状况实时评估［2］。目前，国际公认AGC根治术的淋巴结清扫范围为D2淋巴结清扫，但并非每组淋巴结都有转移，所以个体化的淋巴结清扫范围是一个值得研究的问题。前哨淋巴结（SLN）示踪技术在早期胃癌中的应用已取得良好效果［3］，但AGC淋巴引流的多向性、跳跃性和随机性等特点，限制了SLN示踪技术的应用［4］。二级前哨淋巴结（SSLN）是在AGC转移淋巴结的边缘注射示踪剂，标记以远的淋巴结而获得的SLN。笔者团队曾将SSLN应用于AGC的研究［5］，本文旨在探讨二级前哨淋巴结示踪技术在AGC根治术中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2015年12月于本院行远端胃癌根治术的进展期胃窦部肿瘤患者102例，回顾性收集所有研究对象的临床资料。（1）纳入标准：①经内镜、影像学及病理学明确诊断为胃窦部癌；②伴有No.5或No.6淋巴结转移结节形成；③术前增强CT提示原发灶相对比较局限，未侵犯周围脏器，无肝肺腹膜等远处转移；④无明显手术禁忌证；⑤美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态术前评分为0或1分；⑥A SA术前分级为 Ⅰ～Ⅲ级；⑦无胃外科手术史，无其他恶性肿瘤病史。（2）排除标准：①No.5及No.6淋巴结同时转移者；②肿瘤侵犯周围脏器，有联合脏器切除手术指征；③有肝肺腹膜等远处转移者；④有胃部手术史；⑤有新辅助放化疗史。

1.2 治疗方法 （1）SSLN活检：使用注射器将1 ml纳米碳示踪剂注射至No.5或No.6淋巴结转移结节边缘，5～10 min内寻找并切取距注射示踪剂部位最近的淋巴结即SSLN，并送病检。（2）远端胃癌根治术：消化道重建根据每个患者具体情况行Billroth I 或Billroth II式重建；淋巴结清扫范围根据SSLN活检结果决定，若SSLN活检阳性，则行D2+SSLN活检阳性区域淋巴结清扫术；若SSLN活检阴性，则仅行D2淋巴结清扫术，SSLN活检阴性的D2范围之外的区域淋巴结予以保留。（3）分组：根据手术淋巴结清扫范围的不同进行分组，仅行D2淋巴结清扫术者为对照组，行D2+SSLN活检阳性区域淋巴结清扫术者为观察组。（4）术后胃肿瘤及淋巴结标本行常规苏木精-伊红染色病理检查与免疫组化检查［5］。（5）两组患者均于术后3～4周开始施以SOX方案化疗，共计8个疗程。

1.3 观察指标 （1）临床病理特征：包括肿瘤大小、组织学分级、肿瘤T分期、脉管侵犯与否、神经侵犯与否等资料；（2）淋巴结总数与阳性淋巴结数目；（3）围手术期并发症情况：（4）患者术后1年、3年、5年生存率：采用门诊复查、电话及短信等方式进行定期随访，截至2020年12月31日。术后1年内，每3个月随访1次；术后1～2年，每6个月随访1次；术后2～5年，每6～12个月随访1次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以n/%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况 观察组38例，SSLN阳性，均行D2+SSLN活检阳性区域淋巴结清扫术。对照组64例，其中16例SSLN阴性；26例SSLN术中病理阴性、术后病理阳性；22例未检出SSLN；均行D2淋巴结清扫术。

2.2 两组围手术期并发症发生情况比较 两组患者均顺利完成手术。其中，观察组患者术后出现切口感染、下肢肌间静脉血栓形成和腹腔出血各1例；对照组患者术后出现切口感染、胸腔积液、脑梗死、胰漏和腹腔出血各1例；两组围手术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（7.9% vs 7.8%，P＞0.05）。

2.3 两组患者的临床病理特征比较 见表1。

表1 两组患者的临床病理特征比较（n）

2.4 两组淋巴结数目、术后生存率比较 见表2。

表2 两组淋巴结数目、术后生存率比较［n（%）］

3 讨论

淋巴结转移情况不仅可反映疾病现状，也可指导后续治疗，评估患者预后，是影响胃癌患者生存率及生活质量的重要因素［6］。理论上，转移淋巴结越多说明原发病灶肿瘤细胞的生物学特性更为恶劣，随即出现淋巴结外软组织侵犯、循环血液中游离肿瘤细胞和其他脏器微转移的可能性越大，相应地导致治疗效果明显下降、缩短患者的生存时间。既往认为，伴随着淋巴结清扫范围的增宽及清扫数目的增加，潜在的淋巴结微转移、孤立肿瘤细胞及跳跃性转移均能被清除，可达到真正意义上的“根治”。然而，胃周淋巴结并不是各组均会转移，理想状态是精准切除转移淋巴结、杜绝漏切而不伤无辜。恰当的淋巴结清除范围能够提高淋巴结清扫效率，避免手术副损伤，降低复发率，最终改善胃癌患者的生存率及治疗效果。

日本胃癌大宗病例研究发现，胃周淋巴结以外出现跳跃性淋巴结转移的患者，其预后与腹膜后淋巴结（JGCA第2站）发生转移的患者相似，提示跳跃性淋巴结转移应作为影响胃癌预后的负面因子。CHOI等［7］研究表明，胃癌伴有淋巴结跳跃转移患者的预后差于单纯胃周淋巴结受累的患者。梁建刚等［8］的研究结果显示，AGC患者的淋巴结跳跃转移率为7.2%，其中远端胃癌患者的淋巴结跳跃转移率为7.4%，高于总体平均值，提示临床医师要重视远端胃癌淋巴结跳跃转移现象。淋巴结跳跃转移多见于No.7、 No.8a和 No.1，笔者团队研究显示远端胃癌No.7、 No.8a和 No.9存在淋巴结跳跃转移情况［9］，与既往研究结果［10］大致相符。

本研究观察组患者的淋巴结总数平均28.6枚，对照组平均24.8枚，差异无统计学意义（P=0.114）；观察组患者的阳性淋巴结平均12.4枚，对照组平均8.2枚，差异有统计学意义（P=0.045）。由此可见，SSLN示踪技术能够帮助医生在胃癌根治术中清扫更多的阳性淋巴结。观察组患者的术后1年生存率和术后3年生存率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后5年生存率高于对照组，差异有统计学意义（P=0.049），说明SSLN示踪技术具有提高术后5年生存率的优势。

欧洲国家胃癌的5年生存率只有24.1%［11］，日本胃癌的5年生存率可达到60%［12］，考虑除了日本的早癌比例较高外，还可能与日本多选择淋巴结扩大清扫术的治疗策略有关。淋巴结是人体一道重要的防御体系，过度的胃癌扩大根治术会破坏机体的免疫防御功能。SLN示踪技术旨在减小胃癌手术的创伤、提高患者生存质量，已在早期胃癌的治疗应用中取得了良好的效果［13］。本研究将SSLN示踪技术应用于AGC根治术中，一方面可避免不必要的扩大根治术，另一方面可全面掌握胃周淋巴结转移的状况，防止漏切、减少复发、提高患者生存率，不仅丰富了SLN理论体系，更为AGC个体化淋巴结清扫提供了新的研究思路。

综上，将SSLN示踪技术应用于AGC根治术中能够检出更多的阳性淋巴结，有助于提高患者的远期生存率及治疗效果，但它的临床推广应用仍需大量多中心、前瞻性的研究来提供支持性依据。