肩关节腔注射不同剂量曲安奈德对糖尿病冻结肩患者血糖的影响及疗效观察

沈小明 黄成龙 陈刚 任跃忠

冻结肩主要以肩痛和关节活动受限为特点，严重影响患者生活质量，糖尿病患者合并冻结肩的比例显著高于普通人群，可高达10%～22%［1］。关节腔内注射糖皮质激素是冻结肩保守治疗的最常用方法之一，可以减轻滑膜炎症，抑制关节囊纤维化，快速缓解疼痛，缩短病程，促进功能恢复。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，关节腔注射治疗冻结肩疗效明确［2］，目前最佳给药剂量缺乏循证医学证据，临床上倾向于根据经验选择剂量。曲安奈德关节腔注射治疗糖尿病合并冻结肩患者，存在升高血糖，增加糖尿病急慢性并发症和局部感染风险［3］。本研究比较临床上两种常用剂量（20 mg或40 mg）曲安奈德关节腔注射对糖尿病冻结肩患者的临床疗效和血糖控制的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2019年6月在本院确诊的糖尿病合并冻结肩患者66例，采用随机数字表法随机分为HD组和LD组。HD组32例，男11例、女21例；年龄45～72岁，平均（58.25±7.21）岁；左侧20例、右侧12例；肩关节腔注射高剂量曲安奈德40 mg。LD组34例，男7例、女27例；年龄44～71岁，平均（56.53±6.53）岁；左侧24例、右侧10例；肩关节腔注射低剂量曲安奈德20 mg。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。（1）纳入标准：①合并2型糖尿病；②符合冻结肩诊断标准［4］：关节被动活动，前屈＜90°、外旋＜20°、外展＜90°或内旋低于T12；③发病时间≤6个月，随访半年以上，临床资料完整。（2）排除标准：①继发性冻结肩；②MR检查存在盂肱关节病变或肩袖损伤；③合并其他内分泌异常或脑血管意外；④既往接受过肩关节注射治疗；⑤肩关节感染；⑥凝血功能异常。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较（）

表1 两组基线资料比较（）

组别 n 男/女（n） 年龄（岁）病损肩（左/右）FMN（mmol/L）HbAlc（%）HD 组 32 11/21 58.25±7.21 20/12 2.06±0.20 5.37±0.27 LD 组 34 7/27 56.53±6.53 24/10 2.07±0.19 5.25±0.39 t或 χ2值 1.58 1.21 0.49 0.39 1.45 P值 0.27 0.22 0.60 0.69 0.15

1.2 治疗方法 （1）血糖控制：按患者原有的治疗方案进行。（2）肩关节腔注射治疗：由同1名运动医学专科医生完成。患者取坐位，屈曲肘关节，肩关节外展中立位，确定并标记肩峰前外侧角和喙突，取两者连线的中点作为进针点，碘伏消毒后用带21 G针头的10 ml注射器垂直进针，出现明显突破感后轻轻活动肱骨头，确保针头进入关节腔，回抽无血后注射曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份有限公司），注射完成拔出针头后无菌敷贴包扎。肩关节腔注射治疗第2天，允许患者在疼痛耐受范围内进行钟摆运动及各方向的被动牵伸锻炼，15～20 min/次，2～3次/d。肩关节腔注射治疗2周内，口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司）1粒/d。

1.3 观察指标 （1）患者治疗前、治疗1个月、3个月和6个月后的肩关节疼痛评分、肩关节活动范围和肩关节功能评分。疼痛程度评分，采用疼痛数字评分法（NRS），最低0分，最高10分，分别表示无痛和剧痛；肩关节活动范围（ROM），采用关节量角器对患肩被动前屈、外展及体侧外旋的角度进行测量，患者手心向后、手自后下向上、外展拇指，以拇指尖所能触及的最高脊椎棘突作为衡量内旋活动度的标志，触及骶1椎体棘突及以下平面者记为0，每向上一个椎体棘突增加1分［5］。肩关节功能评分，采用欧洲肩关节协会Constant-Murley肩关节评分系统（Constant评分）［6］，主观和客观评分比例为35/65，分数＞90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。（2）患者治疗前、治疗3周和6周后果糖胺（FMN）的浓度和治疗前、治疗后3个月和6个月患者的糖化血红蛋白（HbAlc）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后疼痛程度评分比较 见图1。

图1 两组治疗前后疼痛程度评分比较

2.2 两组治疗前后肩关节ROM比较 见图2。

图2 两组治疗前后肩关 节ROM比较

2.3 两组治疗前和治疗后各时间点Co nstant评分比较 见表2。

表2 两组治疗前和治疗后各时间点Co nstant评分比较［分，（）］

表2 两组治疗前和治疗后各时间点Co nstant评分比较［分，（）］

组别 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后 治疗6个月后HD 组 43.06±4.11 69.13±1.68 75.69±1.31 83.34±4.86 LD 组 43.82±3.12 68.59±1.69 75.06±1.74 81.97±4.15 t值 0.85 1.29 1.65 1.23 P值 0.40 0.20 0.10 0.22

2.4 两组患者治疗前后的FMN浓度和HbAlc水平比较 见图3。

图3 两组患者治疗前后的FMN浓度和HbAlc水平比较

3 讨论

肩关节腔注射糖皮质激素是治疗冻结肩的有效方法，对于糖尿病合并冻结肩患者，口服药物保守治疗效果相对较差［7］，关节腔注射糖皮质激素能够短期内迅速缓解疼痛，促进肩关节功能恢复。曲安奈德关节腔注射给药作用时间长，引起全身反应的风险小［2］，目前注射的最佳剂量仍未达成共识，剂量范围10～80 mg。DE JONG等［8］研究发现，40 mg曲安奈德关节腔注射治疗冻结肩的效果明显优于10 mg，并认为疗效与剂量相关。YOON等［9］认为，使用10 mg曲安奈德关节腔注射治疗冻结肩在临床上应用较少，通过比较关节腔注射20 mg和40 mg曲安奈德治疗冻结肩的临床疗效，发现两者疗效相似。本研究使用不同剂量的曲安奈德关节腔注射（20 mg和40 mg）治疗糖尿病合并冻结肩，均能够迅速缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节功能，临床疗效相似。

尽管曲安奈德关节腔注射能够快速缓解冻结肩引起的疼痛并改善肩关节功能，对于糖尿病合并冻结肩患者，医生使用曲安奈德关节腔注射会有一定顾虑，考虑到可能会出现血糖升高和相关并发症。HABIB等［10］对糖尿病合并冻结肩的患者给予关节腔注射醋酸甲泼尼龙35 mg，通过2周的血糖监测发现关节腔注射糖皮质激素对血糖无明显影响。HABIB等的另一项研究发现，糖皮质激素关节腔注射治疗糖尿病合并膝骨关节炎可导致患者血糖升高［11］，两项研究结果存在差异。关节腔单次注射曲安奈德通常在2～3周内可以完全吸收，对身体的影响时间很短，但仍需进一步明确其对血糖控制的影响。FMN可以反映人体近2～3周的血糖控制水平，而HbAlc可以反映人体近3个月的血糖控制水平［12］。本研究发现，肩关节腔注射不同剂量的曲安奈德对糖尿病患者的FMN浓度和HbAlc水平无明显影响，说明曲安奈德肩关节腔注射给药不会干扰血糖控制，可能与曲安奈德关节腔注射能够快速缓解冻结肩患者的疼痛，减少疼痛应激引起的血糖升高有关。

综上，曲安奈德关节腔注射治疗糖尿病合并冻结肩安全有效。鉴于20 mg和40 mg曲安奈德肩关节腔注射的临床疗效相似，笔者建议初次治疗选择20 mg的剂量。本研究的所有患者接受注射治疗前血糖均控制良好，结论可能不适用于注射治疗前血糖控制不良的糖尿病患者。另外，本研究未对所有患者进行严格的空腹及三餐后2 h血糖监测，故无法明确患者关节腔注射后1周内的血糖控制情况，有待进一步研究。