不同截骨顺序对全膝关节置换术患者膝关节功能的影响与安全性分析

洪钟源，黄中强，邓怀东，罗文辉，王 俊

（东莞市中医院关节骨科，广东 东莞 523005）

全膝关节置换术是治疗中晚期膝关节炎最重要的手段之一，其在缓解疼痛、改善膝关节功能方面效果显著，得到临床广泛认可，且远期随访患者治疗的优良率可达85%～95%[1]。但手术中不同的截骨顺序也可造成疗效上的差异，因此，对于全膝关节置换术中先行胫骨截骨还是先行股骨截骨是临床讨论的重点。先行胫骨截骨方式是临床操作全膝关节置换术的常用方式，其对改善中晚期膝关节炎患者膝关节功能具有较好的疗效，但部分关节活动差、肥胖的患者，会增加先行胫骨截骨方式操作上的困难[2]。先行股骨截骨是全膝关节置换术的另一种截骨顺序，其可不通过增大胫骨截骨量来维持软组织的平衡，但目前临床关于其与传统截骨顺序对全膝关节置换手术效果的影响尚存争议。鉴于此，本研究旨在分析不同截骨顺序对全膝关节置换术患者膝关节功能的影响与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析东莞市中医院2018年1月至2019年12月行全膝关节置换术的80例中晚期膝关节炎患者的临床资料，根据截骨顺序将患者分为A组（40例）和B组（40例）。A组患者中男性9例，女性31例；年龄51～71岁，平均（61.83±7.67）岁；体质量指数（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.58±2.41） kg/m2；患侧：左侧12例，右侧28例；原发病：骨关节炎29例，创伤性关节炎7例，类风湿性关节炎4例。B组患者中男性11例，女性29例；年龄52～73岁，平均（62.24±7.25）岁；BMI 20～27 kg/m2，平均（22.93±2.57） kg/m2；患侧：左侧14例，右侧26例；原发病：骨关节炎31例，创伤性关节炎6例，类风湿性关节炎3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《骨关节炎诊断及治疗指南》[3]中关于膝关节炎的诊断标准者；均行单侧全膝关节置换术者；均为首次行膝关节手术者；临床资料完整者等。排除标准：合并严重心脑血管疾病者；合并脊柱或髋关节病变等影响膝关节功能疾病者；进行过关节翻修手术者；合并意识障碍或精神疾病者等。本研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均于术前行全面体检了解患者病情程度，并采取X线检查各关节畸形情况，对于发生感染的患者给予对症治疗后再行手术。A组患者采取先行胫骨截骨方式行全膝关节置换术，取屈膝位先行胫骨前脱位，清理部分半月板，常规胫骨平台截骨后，清理关节内残存半月板，后行股骨远端标准截骨，改伸膝位，插入适当厚度垫片，以判断伸直间隙，并根据相应情况松解内侧结构或增加截骨量来保持伸膝间隙平衡，改屈膝位，参照胫骨平台截骨面完成股骨截骨。B组患者采取先行股骨截骨方式行全膝关节置换术，按外翻5°～7°、外旋3°作股骨远端截骨，若有明显屈曲挛缩畸形，则额外增加截骨长度以加宽伸直间隙，为降低再次截骨风险，术中可根据股骨髁两侧骨赘情况、股骨滑车截骨面等来修整骨面；远端截骨后屈膝，测股骨假体大小，标尺的尖端置于外侧脊最高点，以内外上髁轴线为基础，参考股骨髁前后轴线及股骨后髁连线以确定股骨假体外旋合适，安置截骨模块，完成股骨截骨；采取深屈位，使胫骨平台充分显露，切除关节内半月板，胫骨截骨同A组。两组患者均于术后给予抗感染治疗，行功能锻炼，随访3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围术期指标，包括手术时间、术中出血量、胫骨内、外侧平台前后径。②比较两组患者术前与术后1、3个月的膝关节功能，根据膝关节屈曲度数评估患者膝关节活动度，并采用美国特种外科医院（HSS）[4]膝关节评分评估患者膝关节功能，总分为100分，分数越高则表明患者的膝关节功能恢复越好。③比较两组患者术后并发症发生情况，包括伤口感染、再次截骨、深静脉血栓、关节僵硬、膝关节疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标 B组患者手术时间显著短于A组，术中出血量显著少于A组，胫骨内、外侧平台前后径均显著长于A组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

组别 例数手术时间(min)术中出血量(mL)胫骨内侧平台前后径(mm)胫骨外侧平台前后径(mm)A 组 40 81.64±13.81 106.34±27.16 41.01±4.23 28.51±3.41 B 组 40 62.68±11.76 86.54±21.64 43.15±3.07 42.61±3.26 t值 6.611 3.606 2.590 18.903 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 膝关节功能 与术前比，术后1、3个月两组患者膝关节活动度与HSS评分均逐渐升高，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）；但术前、术后1、3个月两组患者间的膝关节活动度与HSS评分相比，差异均无统计学意义（均P＜ 0.05），见表 2。

表2 两组患者膝关节功能比较(±s)

表2 两组患者膝关节功能比较(±s)

注：与术前比，*P ＜ 0.05；与术后1个月比，#P ＜ 0.05。HSS：美国特种外科医院。

组别 例数 膝关节活动度(°) HSS评分(分)术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月A 组 40 78.46±11.25 90.43±12.04* 102.46±6.85*# 44.16±7.53 79.54±8.44* 89.67±6.81*#B 组 40 76.42±10.41 91.64±13.41* 104.16±7.13*# 43.15±7.15 81.06±9.46* 90.46±7.03*#t值 0.842 0.425 1.087 0.615 0.758 0.510 P值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞0.05

2.3 并发症 两组患者术后各项并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

2.4 病例分析 祁某，女，73岁，双膝骨性关节炎（右膝为甚），右膝关节屈曲：20°～80°，行股骨优先截骨后行胫骨截骨全膝关节置换术治疗，术中截骨前参照股骨髁测量两侧骨赘情况，见图1-A；后采取股骨前后髁截骨，股骨外旋3°位截骨，见图1-B；术中行股骨优先截骨，深屈位时，胫骨平台可充分显露，见图1-C。

图1 典型病例手术图片

3 讨论

膝关节炎的发生多与自身肥胖、创伤、遗传、机械磨损、感染等因素有关，常见症状有膝关节肿胀、疼痛、畸形、活动受限等，治疗效果不佳，病情逐渐进展后进行性加重。全膝关节置换术是治疗中晚期膝关节炎患者的有效方案，为进一步优化手术方案，临床对不同的截骨顺序是否会影响最终膝关节的恢复效果进行了分析。

有研究指出，先行胫骨截骨虽可有效改善晚期膝关节炎患者膝关节功能，但在手术过程中常需通过增加截骨量来恢复软组织平衡，一定程度上加大了对患者机体的损伤，而先行股骨截骨是在完成股骨截骨后于极度屈膝下完全暴露胫骨平台，完成胫骨截骨，从而方便手术操作，且其截骨的大小不需要通过参考胫骨大小来决定，从而避免截骨量的增加[5-6]。本研究中，B组患者手术时间显著短于A组，术中出血量显著少于A组，胫骨内、外侧平台前后径均显著长于A组，提示相较于先行胫骨截骨，先行股骨截骨可优化全膝关节置换术中的操作，可减少胫骨截骨范围，缩短手术时间，减少术中出血量。由于膝关节炎患者常存在骨赘增生、胫骨轻度外旋等病理特点，其解剖力学改变可对全膝关节置换术中假体的准确定位造成干扰，因此，胫骨平台的充分暴露与内侧骨赘的清除是矫正膝内翻畸形的重要步骤[7]。王金良等[8]研究显示，全膝置换术中需进行合理的软组织松解以利于手术操作，但需避免因过度松解而造成关节不稳定，在全膝关节置换术中先行股骨截骨可使胫骨平台充分暴露出来，减少周围软组织松解程度，保护了周围血管与组织，减小对膝关节炎患者机体的损伤。本研究中，术后1、3个月两组患者膝关节活动度及HSS评分均逐渐升高，而两组间比较，差异无统计学意义，提示先行股骨截骨或先行胫骨截骨均可有效改善中晚期膝关节炎患者膝关节功能。

综上，在全膝关节置换术中先行股骨截骨或先行胫骨截骨均可有效改善中晚期膝关节炎患者膝关节功能，但相较于先行胫骨截骨，先行股骨截骨可充分暴露胫骨，优化全膝关节置换术中的操作，缩短手术时间，减少胫骨截骨范围，减少术中出血量，利于患者术后活动的恢复。