超声引导下穿刺取肾脏活组织的取材成功率及并发症研究

马多，熊润青，郑丽萍

厦门医学院附属第二医院超声影像科，福建厦门 361021

目前临床上肾脏疾病诊断与鉴别诊断的重要方式之一为介入超声，超声引导下肾组织活检术的意义在于明确肾脏疾病的病理分型，指导临床诊疗过程，以成为肾内科医生不可或缺的手段。随着其研究与应用的逐渐深入，超声引导自动肾组织活检成功率可能受到多种因素的影响，包括自动肾组织活检取材、肾组织取材长度、以及穿刺次数等因素，该文对此进行了深入研究。同时肾组织活检属于一种有创性检查，活检运用中可能会造成患者出现出血性损伤等穿刺并发症。由此在肾组织活检中应当加强对并发症的研究，既保证肾组织活检的成功率，同时又可以减少患者并发症的发生。该文方便选择该院自2018年1月—2020年7月期间350例接受自动肾组织活检(18G)的急慢性肾脏疾病患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院拟在局部麻醉下接受自动肾组织活检(18G)的急慢性肾脏疾病患者350例，其中男183例,女167例；年龄8 d～75岁,平均年龄（32.8±16.1）岁。全部患者术前生命体征平稳、出凝血时间均为正常，350例患者中蛋白尿104例，血尿81例，肾功能异常165例，该次研究选取的研究对象均经过该医院伦理委员会批准和同意，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

350例急慢性肾脏疾病患者均使用彩色多普勒超声诊断仪，进行超声引导下经皮肾穿刺活检。选择Aloka F75实时超声诊断仪作为检测仪器，发射频率3.5 MHz，设置20 mm曲率半径的弧阵式探头。选择瑞典Bard公司制造的自动活检装置(ABD)，选择22.0 mm针槽的18G活检针。术前指导患者练习屏气、建立静脉通路，患者取俯卧位，右腰部下方垫小枕头，常规超声检查患者右肾基本情况，包块肾脏大小、皮髓质回声、肾包膜清晰度等，彩色多普勒超声检查右肾皮髓质及包膜下血供情况，重点关注右肾下极（穿刺点部位），同时，穿刺点的选取还要避开肋骨遮挡，以免造成穿刺针进针角度受限以及肋骨后方的声影遮挡针尖的显示。标记患者皮肤，通过右肾长轴切面扫查确定肾脏长轴走向及肾下极位置，通过右肾短轴切面扫查确定进针角度，穿刺点定位遵循原则是右肾下极靠外侧皮质区，穿刺角度遵循原则是朝向患者的内上方。对穿刺部位进行消毒处理，破皮，首先超声引导麻醉针穿刺，指导进针角度及深度，让穿刺医生做到心中有数，然后超声引导穿刺针，以同样的进针角度指导针尖至右肾下极被膜处，根据针尖与肾下极的位置关系，嘱咐患者吸气后屏气或直接屏气，压紧穿刺针至肾包膜轻度凹陷时扣动扳机穿刺患者肾实质，快速拔出穿刺针，按压穿刺部位数分钟。根据取材长度的长短及患者肾周出血的情况，重复上述穿刺过程1～5次。

每次肾组织穿刺后，均通过超声检测样本肾脏组织及其结构，重点观测患者穿刺部位是否出现血肿，并记录血肿范围，给予患者加压上腹带，指导患者平卧24 h。常规肾组织活检48 h后进行肾脏超声的复查，重点观测检测肾脏的血肿吸收情况。临床重点观察是否出现肉眼血尿的现象、及其他严重并发症情况。

将取材放入无菌生理盐水中进行清洗，然后取出检测组织，通过光镜、电镜、免疫荧光镜进行检测。该院取材标本均送至广州华银医学检验中心进行检测，该机构出具肾穿活检病理检查报告单。

1.3 观察指标

观测组织样本自动肾组织活检取材情况，分别研究1次穿刺成功率，取材长度0.5～0.9 cm；2次穿刺成功率，取材长度1.0～1.4 cm；3次穿刺成功率,取材长度1.5～1.7 cm；4次穿刺成功率，取材长度1.0～1.4 cm；5次穿刺成功率,取材长度1.5～1.7 cm时的肾小球数量。统计自动肾组织活检的并发症发生情况，分析并发症发生例数与发生率，并进行肾组织活检并发症分析。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 自动肾活检取材情况

350例接受自动肾组织活检(18G)的急慢性肾脏疾病患者中，94例取材长度0.5～0.9 cm，161例取材长度1.0～1.4 cm，95例取材长度1.5～1.7 cm，见表1。研究不同取材长度下肾小球数，无直线相关(r=1.254，P=0.589)。

表1 350例患者自动肾组织活检取材情况

2.2 取材长度对成功率的影响

0.5 ～0.9 cm取材长度的94例中成功例数为80例，成功率85.11%；1.0～1.4 cm取材长度的161例中成功例数为148例，成功率91.93%；1.5～1.7 cm取材长度的95例中成功例数为87例，成功率91.58%，可见取材长度与成功率之间差异无统计学意义（P＞0.05)，见表2。

表2 350例患者取材长度与成功率关系

2.3 穿刺次数对穿刺成功率的影响

21例患者穿刺1次，穿刺成功率52.38%；131例患者穿刺2次，穿刺成功率89.31%；137例患者穿刺3次，穿刺成功率92.70%；46例患者穿刺4次，穿刺成功率93.48%；15例患者穿刺5次，穿刺成功率93.33%。可见穿刺成功率与穿刺次数差异无统计学意义（P＞0.05)，见表3。

表3 350例患者穿刺次数与成功率情况

2.4 自动肾组织活检的并发症发生情况

350例肾组织活检患者肉眼血尿8例，发生率2.29%，肾周或被膜下血肿105例，发生率30.00%，并发症发生例数共计113例，发生率32.29%。均为轻度并发症，治疗之后患者均有所缓解，未出现动静脉瘘等重度并发症。

患者并发症发生的影响因素包括年龄、急性肾功不全、肾病综合征等因素，对这些因素进行非条件Logistic回归分析，可见肾组织活检并发症有害因素有急性肾功不全，会增加患者并发症。年龄因素影响不大，肾病综合征影响较小,见表4。

表4 肾组织活检并发症危险因素Logistic回归分析

3 讨论

超声引导下肾组织穿刺活检术以其安全性高、定位精准、多次取材、并发症少等优势，在临床中具有较高的应用价值。肾组织活检成功率受到多种因素的影响，包括选择的穿刺方法、器械方法、操作医师的熟练程度及配合度、患者自身的呼吸状态等。因此活检中应当考虑多种检测因素，综合达到预期效果。超声引导穿刺运用效果明显，通过实时引导可实现精准可视化穿刺活检，可清晰看到穿刺针尖的位置，减少穿刺中的损伤。通过穿刺抽吸可优化诊断，为治疗活动提供指导。该院检测中不用穿刺架，也可达到快速、安全、准确的运用效果，对患者的并发症较少。

肾组织活检取材成功的判断标准为光镜下具有5个或者5个以上肾小球，患者肾组织能够满足病理检查的条件。一般认为肾组织取材越长则具有更多的肾小球。但是通过该文研究可见，取材长度和肾小球数之间并无直接联系。这主要是由肾脏组织学结构特点决定的，肾小球分布密度最高位置在肾皮质，皮髓质交界区第二，而髓质内肾小球极少。肾小球往往大量集中在皮质部及皮髓质结合位置，此部位同时包含较多的肾小管。由此在组织长度一致时，肾皮质和皮髓质结合部位往往具有较多的肾小球数目，具有较大的研究意义，由此可见，肾组织活检中超声精准定位显得尤为重要。

该次研究350例接受自动肾组织活检(18G)患者中，94例取材长度0.5～0.9 cm，161例取材长度1.0～1.4 cm，95例取材长度1.5～1.7 cm。0.5～0.9 cm取材长度的94例中成功例数80例，成功率85.11%，1.0～1.4 cm取材长度的161例中成功例数148例，成功率91.93%，1.5～1.7 cm取材长度95例中成功例数87例，成功率91.58%，可见取材长度与成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。21例患者穿刺1次，穿刺成功率52.38%，131例患者穿刺2次，穿刺成功率89.31%，137例患者穿刺3次，穿刺成功率92.70%，46例患者穿刺4次，穿刺成功率93.48%，15例患者穿刺5次，穿刺成功率93.33%。可见穿刺次数与成功率差异无统计学意义（P＞0.05），因此穿刺活检只需要满足病理诊断的要求即可，2～3次即可。

肾组织活检并发症包括轻度并发症、重度并发症两种，轻度并发症一般能够自我痊愈，不需要特殊治疗，常见表现有血尿、肾周或肾被膜下血肿。发展到一定阶段即重度并发症，患者病情表现较为明显，需要进行一定外科治疗或者切除肾，发展到一定阶段甚至会死亡，常见表现有动静脉瘘、急性肾衰、肾脓肿等。350例肾组织活检患者肉眼血尿8例，发生率2.29%，肾周或被膜下血肿105例，发生率30.00%，并发症发生例数共计113例，发生率32.29%。均为轻度并发症，部分患者未做治疗自行好转，部分患者治疗之后症状均有所缓解，未出现重度并发症。对急性肾功不全、年龄等因素进行非条件Logistic回归分析，急性肾功不全会导致患者并发症多发。肾病综合征影响较小，不受年龄因素的影响。350例接受自动肾组织活检(18G)患者不同取材长度下肾小球数，无直线相关。相关学者研究中129例患者取材成功率100%，其中98例(71%)患者活检组织病理呈现典型结核性改变,108例(84%)患者现场查到抗酸杆菌,129例患者均为阳性(100%),42例(66%)PCR阳性。穿刺活检过程中均未出现不良反应，与该次研究结论一致。

综上所述，超声引导下穿刺取肾脏活组织的取材长度与成功率之间无显著性差异，穿刺活检2～3次即可，较为安全可靠。