分节段推拿手法干预对家兔椎-基底动脉供血不足的“神经-血管”反馈调控机制研究

李增图 杨丽娉 陈莹

随着人们生活方式的改变，椎-基底动脉供血不足导致眩晕的发病率有上升的趋势。而颈椎病变（如颈肌异常、骨质增生、错位等）在椎动脉走行过程中刺激或者压迫椎动脉，是椎-基底动脉供血不足的主要发病机制之一。临床上推拿手法干预治疗椎-基底动脉供血不足眩晕是一个可靠、有效的治疗方法，能够有效改善椎动脉直接、间接的受压、交感神经受到炎症刺激导致的眩晕症状等，但具体机制尚不明确，缺乏相关的理论依据。本实验通过观察兔血流动力学指标、血液流变学参数、血清降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRP）、内皮素（endothelin,ET）水平的变化，探讨推拿手法干预对兔椎-基底动脉供血不足的“神经-血管”反馈调控的机制，以期为临床应用提供理论依据。

1 材料和方法

1.1 实验动物 清洁级实验兔30只[生产许可证：SCXK（浙）2015-0004]，均由新昌县大市聚镇欣健兔场提供，体重均约 2 600 g左右。饲养条件：温度（22±2）°C，湿度50%～60%，光照每12 h明暗交替，换风次数15～20次/h。由浙江中医药大学动物实验研究中心饲养，实验饲养室许可证号SYXK（浙）2013-0184。

1.2 主要仪器和试剂

1.2.1 主要仪器 彩色经颅多普勒仪（荷兰Philips公司，型号：HDISO00L10-5）；自动血液黏度测定仪（瑞典Perimed公司，型号：R80A）；低温高速离心机（美国Thermo Fisher公司，型号：Micro17R）；生化培养箱（上海齐欣科学仪器有限公司，型号：R80A）；酶标仪（美国MD 公司，型号：CMax Plus）

1.2.2 主要试剂 戊巴比妥钠（上海源叶生物科技有限公司，批号：L24A8G42282）；盐酸赛拉嗪注射液（中国圣达动物药品有限公司，批号：20160401）；消痔灵注射液（吉林省集安益盛药业股份有限公司，批号：18071104）；兔CGRP ELISA试剂盒（江苏酶免实业有限公司，批号：MM-0839O1）；兔ET-1 ELISA试剂盒（江苏酶免实业有限公司，批号：MM-0273O1）。

1.3 实验动物分组和建模

1.3.1 动物分组 将30只实验兔采用随机数字表法分为5组：正常组（A组）、左侧椎动脉供血不足行颈上段推拿手法干预组（B组）、左侧椎动脉供血不足行颈下段推拿手法干预组（C组）、左侧椎动脉供血不足合并颈交感神经节摘除行颈上段推拿手法干预组（D组）、左侧椎动脉供血不足合并颈交感神经节摘除行颈下段推拿手法干预组（E组），每组6只。

1.3.2 模型制备

1.3.2.1 左侧椎动脉供血不足模型 将10 ml消痔灵注射液注射于B、C、D、E组实验兔第3～5颈椎左侧横突侧面，并于注射后第2周重复注射1次；A组予等量0.9%氯化钠注射液。首次注射2周后测量实验兔椎-基底动脉血流速度：B～E组左侧椎动脉平均血流速度（LVA）（19.84±3.30）cm/s、右侧椎动脉平均血流速度（RVA）（19.96±1.96）cm/s、基底动脉平均血流速度（BA）（19.93±1.87）cm/s，A 组 LVA（34.09±2.97）cm/s、RVA（35.15±3.59）cm/s、BA（35.53±1.54）cm/s；首次注射 8周后测量为：B～E 组 LVA（20.06±3.56）cm/s、RVA（21.66±1.97） cm/s、BA （20.18±4.51） cm/s，A 组 LVA（33.27±5.32）cm/s、RVA（33.54±4.40）cm/s、BA（32.05±5.03）cm/s。首次注射 8周后 B、C、D、E 组实验兔 LVA、RVA、BA均明显比A组慢，差异均有统计学意义（均P＜0.05），即为达到建模成功标准[1]。

1.3.2.2 颈交感神经节摘除手术 （1）12只建模成功的实验兔禁食、水12 h，将戊巴比妥按30 mg/kg于耳缘静脉注射麻醉，再肌肉注射0.2 ml盐酸赛拉嗪注射液镇痛。实验兔麻醉后仰卧位固定于动物手术台上，剃去颈部毛发。（2）沿颈中线切开颈部皮肤，上至颌部下至胸骨，钝性分离肌肉及结缔组织暴露出颈总动脉以及与其粘连的颈上交感神经；于颈总动脉分叉处小心分离、牵拉颈上神经节，并向近心端和远心端分离3 mm，后切除颈上神经节；按照此方法，一次切除颈中神经节与颈下神经节。（3）撒适量青霉素粉于伤口之上，缝合伤口，术后观察。

1.4 推拿手法干预 B组：推拿手法干预操作范围为左侧颈部，上至上项线，下至C6棘突与C6横突尖连线平面；先在左侧颈部，行大面积指揉法5 min，再对棘突连线、后钩椎关节体表投影连线，横突尖连线各行一指禅推法3 min，再做大面积指揉法1 min，操作共15 min。C组：推拿手法干预操作范围为C6以下椎动脉，对C6以下椎动脉行钩揉法15 min。D组：手法干预操作范围为左侧颈部，上至上项线，下至C6棘突与C6横突尖连线平面；先在左侧颈部，行大面积指揉法5 min，再对棘突连线、后钩椎关节体表投影连线，横突尖连线各行一指禅推法3 min，再做大面积指揉法1 min，操作共15 min。E组：手法干预操作范围为C6以下椎动脉，对C6以下椎动脉行钩揉法15 min。B、C、D、E组1次推拿手法持续时间均为15 min，1次/d，共14 d。

1.5 观察指标

1.5.1 阻力指数（Ri）、搏动指数（Pi）、血流量（BF）检测 分别于治疗前、治疗后通过彩色多普勒超声检测各组实验兔左侧椎动脉血流参数。检测方法：将麻醉后的实验兔仰卧置于检查台上，探头置于兔气管旁，显示出颈总动脉，即可观察各椎间段椎动脉，取样容积选定为1.0 mm，超声束与血流方向夹角为60°，测量部位在颈椎左侧第4～5椎间段椎动脉。取3个心动周期，检测Ri、Pi、BF。

1.5.2 红细胞聚集指数（AI）、红细胞变形指数（DI）及全血黏度检测 各组实验兔经耳缘静脉取血，迅速置于全自动血液流变分析仪上检测血液流变学指标：AI、DI及全血黏度。

2 结果

2.1 5组实验兔治疗前后Ri、Pi、BF比较 治疗前，B、C、D、E 组Ri、Pi、BF与 A 组比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；治疗后，B、C、D、E 组椎 Ri、Pi均比治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且5组间BF每两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 5组实验兔治疗前后Ri、Pi、BF比较

2.2 5组实验兔治疗前后AI、DI及全血黏度比较 治疗前，B、C、D、E 组 AI、DI和全血黏度与 A 组比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；治疗后，B、C、D、E 组AI、DI和全血黏度与A组比较均有所降低，其中C组AI、DI和全血黏度较治疗前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后B组和D组的200-1切变率全血黏度比较差异有统计学意义（P＜0.05），C组和D组的200-1切变率全血黏度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2、3。

表2 5组实验兔治疗前后AI、DI比较

表3 5组实验兔治疗前后全血黏度比较（mPa/s）

2.3 5组实验兔治疗前后CGRP和ET水平比较 治疗前，B、C、D、E 组 CGRP、ET 水平与 A 组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后，C组CGRP、ET水平较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 4。

表4 5组实验兔治疗前后CGRP和ET水平比较

3 讨论

椎动脉走行起于锁骨下动脉，左右各一支，正常状态下，从C6横突孔进入，然后上行至第1横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，走于延髓腹侧，两条椎动脉在脑桥下缘融汇在一起，构成基底动脉，就是所谓的椎-基底动脉系统。椎-基底动脉系统是前庭神经系统（包括前庭神经核、前庭神经和前庭感受器官）的血供来源，此系统任何部位缺血均会引起患者不同程度的眩晕症状[2]。椎动脉一般分4部分，近端部分（V1段）、横突部分（V2段）、枕下部分（V3段）和颅内部分（V4段）[3]。椎动脉V1段的走行方向多变、多次成角，在C6横突孔入口处成角最小，很容易血管迂曲，所以相对于另外3段（V2段、V3段和V4段），椎动脉V1段是最易发生狭窄的部分[4]，对血流的影响极大。

颈椎周围约由30余条肌肉包绕颈部的血管、神经等组织，从动静态来平衡颈椎，颈椎周围肌群生物力学的失衡（动态失衡）会导致颈椎稳定性降低，使得椎动脉周围的交感神经丛或交感神经节产生刺激，从而能够影响到椎动脉的血流供应。有研究证实，刺激颈中神经节或颈下神经节，椎－基底动脉血流量减少，而且程度和持续时间较长[5]。针对机械性压迫及神经体液学说，范莉丛等[6]认为，推拿手法作用于颈部末梢组织，可使钙离子通道激活，提高血管舒张因子含量，导致血管舒张。部分学者采用颈部交感神经节手法干预配合旋转提拉，临床疗效满意[7]。

近年来有研究表明ET、CGRP是椎-基底动脉供血不足发病的重要物质基础。ET与CGRP在生理状态下，可以维持动态平衡，可以维持血管形态，调节血管舒张及收缩。当两者表达水平失去平衡则可引起椎动脉纤细、扭曲，导致眩晕发作[8]。ET作为血管活性多肽，可以在血管内外产生缩血管作用，其水平增高易致大脑血管收缩，进而脑组织缺血、缺氧，其中ET-1因子缩血管作用最强。而CGRP可以激活K+-ATP酶细胞通道、降低细胞内钙离子水平，从而舒张血管[9]。血液流变学指标多用于心血管疾病特别是血栓栓塞性疾病的诊断、进展预测和疗效观察，可作为早期发现微循环障碍的重要指标之一，可为新治疗方法的验证提供客观的方法和数据。经颅多普勒超声及彩色多普勒一种无创、简单的检查手段，对椎动脉管壁弹性、狭窄程度、血流速度、斑块等能准确判断，对椎-基底动脉供血不足初筛具有明显意义[10]。

基于椎动脉的正常生理解剖，C6水平以上其基本都在横突孔内走行直至颅内，手法作用力无法直接作用到，只有在椎动脉入横突孔前才能够起到刺激的目的，如范炳华等[11]提出的“颈臂穴”就是椎动脉进入横突孔的解剖位置。C6横突附近分布着颈中神经节、星状神经节，该部位分布的细小神经，容易被外界刺激，从而导致神经、肌肉及血管发生改变。按摩星状神经节，能抑制交感神经异常兴奋，使其节前、节后神经纤维功能受到抑制，从而达到扩张血管、加速血流的目的。有研究证实，正骨推拿可改善血管收缩物质ET的水平[12]。邱建文等[13]认为，推拿手法可以松解筋膜粘连，消除椎动脉受压;还可以加强对血管周围神经末梢的刺激，舒张血管，改善椎基底动脉系统的血供。邓真等[14]认为，适宜力量的理筋类及关节松解类手法可以调整人体颈部组织的动力、静力平衡。通过手法的作用力，刺激痉挛的软组织，可能通过力的能量转化或磁场的转化，形成“力-磁场（能量）-脑-信息反馈”，形成善意的情绪表达的刺激，改善患者的症状。

本研究结果提示推拿手法作用于颈项部可以影响椎动脉BF，尤其在交感神经和椎动脉的共同作用下，可以调节血液中的ET/CGRP水平，进而改善椎-基底动脉供血不足。但是就目前的研究还无法明确从“神经-血管-肌肉”或者“力-能量-磁场”角度阐述推拿手法干预对实验兔椎-基底动脉供血不足的“神经-血管”反馈调控的机制，这有待进一步课题设计研究。