经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术在膀胱癌治疗中的应用效果

胡森，张栋邦，童占表，尚梦蕾

青海红十字医院泌尿外科，西宁 810000

膀胱癌是指发生于膀胱黏膜的恶性肿瘤，其发病率居全部恶性肿瘤的第9位。根据临床和病理类型，膀胱癌主要分为两类：浅表性非肌层浸润性膀胱癌和进行性肌层浸润性膀胱癌。化疗是膀胱癌的重要治疗方法之一。然而，肿瘤细胞通常以多种方式获得耐药性，使化疗效果较差。目前，临床中膀胱癌的首选手术方法是经尿道膀胱肿瘤切除术。传统的经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）较为常用，其具有术中出血量少、创伤小和术后恢复快等优点，但可能引起闭孔神经反射和严重出血等并发症，导致其应用具有局限性。经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术（transurethral enucleation resection of bladder tumor，TeURBT）是近年来治疗膀胱癌的新方法，但其与传统TURBT治疗膀胱癌的有效性仍有待探索。本研究主要探讨TeURBT和TURBT在膀胱癌治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2020年6月青海红十字医院收治的膀胱癌患者。纳入标准：①经膀胱镜活检确诊为膀胱癌；②TNM分期为TNM～TNM期；③经超声、影像学等辅助检查未见转移病灶。排除标准：①复发性膀胱癌；②合并严重心、肝、肾功能疾病；③近期有腹部手术史。依据纳入和排除标准，本研究共纳入76例患者。根据手术方法的不同将患者分为TeURBT组（

n

=36，接受TeURBT治疗）和TURBT组（

n

=40，接受TURBT治疗）。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径及TNM分期比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

所有患者均在全身麻醉下使用F26.5直肠镜检查尿道黏膜，然后依次检查膀胱壁黏膜和两侧输尿管开口，仔细观察肿瘤形态、位置和数量。使用仪器为SM20等离子能量平台，切割功率设置为120 W，电凝功率设置为80 W。

TeURBT组：在肿瘤基部的前后1 cm处使用袢状电切环切开黏膜下层，插入黏膜下层并向后逆行至肿瘤根部，到达肿瘤根部深肌层和浆膜层之间的松散层后，使用环形电极切开肿瘤，将肿瘤整块切除。将＜3 cm的组织块直接取出，≥3 cm的组织块在肿瘤和基底之间切开后取出。

TURBT组：调整切割功率，将体积较大的肿瘤从瘤体顶部到底部再到肌肉层逐层去除，体积较小的肿瘤切除至肿瘤主体和基底，再至肌层；切除肿瘤后，对肿瘤周围2 cm内的正常黏膜进行电灼，直至暴露出肌层，并进行电凝止血。如果肿瘤位于侧壁上，则可适当降低切割力以避免闭孔神经反射。如果肿瘤更靠近输尿管孔，在切割前放置输尿管支架，以免在切割过程中损坏输尿管，使用Ellike装置吸出碎石。

两组患者在手术过程中均连续用无菌盐水冲洗。两组患者术后均常规置入16 F双腔球囊导管。如果手术过程中无膀胱穿孔，则在手术后立即进行灌注化疗，吉西他滨1.0～2.0 g，每周一次，共8次，然后改为每个月一次，一年共18次。

1.3 免疫组织化学染色法检测蛋白表达及结果判定

采用免疫组织化学染色法检测磷酸化蛋白激酶B（phosphorylated protein kinase B，p-AKT）、磷酸化糖原合成酶激酶3β（phosphorylated glycogen synthase kinase 3β，p-GSK3β）表达情况。步骤如下：将手术切除的组织标本经10%甲醛固定24～48 h，然后进行石蜡包埋。将石蜡标本切成厚度约为4 mm的连续组织切片4张，60℃烘烤3 h，常规脱蜡，3% HO室温下孵育10 min，磷酸盐缓冲液（phosphate buffered saline，PBS）洗涤3次，每次3 min，然后柠檬酸溶液修复，PBS洗涤3次，每次3 min；加入一抗孵育过夜，PBS洗涤3次，每次3 min，添加聚合物增强剂，室温下孵育20 min，PBS洗涤3次，每次3 min；添加酶标记的二抗，室温下孵育30 min，PBS洗涤3次，每次3 min，二氨基联苯胺（diaminobenzidine，DAB）显色，自来水冲洗，苏木精复染，常规脱水封片。p-AKT和p-GSK3β主要定位于细胞质，阳性表达呈棕黄色颗粒。p-AKT依据染色强度评分：无色为0分，浅黄色为1分，棕黄色为2分，黄褐色为3分；p-AKT依据阳性细胞比例评分：＜10%为0分，10%～20%为1分，21%～50%为2分，＞50%为3分。p-GSK3β依据染色强度评分：无色为0分，浅黄色为1分，棕黄色为2分，黄褐色为3分；p-GSK3β依据阳性细胞比例评分：无阳性细胞为0分，＜50%为1分，50%～75%为2分，＞75%为3分。染色强度评分与阳性细胞比例评分相乘，＜3分为阴性，≥3分为阳性。

1.4 观察指标

①围手术期指标，包括手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目。②术前和术后6个月两组患者的p-AKT、p-GSK3β表达情况。③术后1个月和术后6个月两组患者的国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）和最大尿流率（maximum urine flow rate，Q）。④并发症发生情况，包括切口感染、术中出血和闭孔神经反射。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

TeURBT组患者的手术时间明显短于TURBT组，术中出血量明显少于TURBT组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）；两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表2）

表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）

2.2 p-AKT、p-GSK3β阳性表达情况的比较

术前，两组患者的p-AKT、p-GSK3β阳性表达率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后6个月，两组患者的p-AKT、p-GSK3β阳性表达率均低于本组术前，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）；术后6个月，两组患者的p-AKT、p-GSK3β阳性表达率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者p-AKT、p-GSK3β阳性表达情况的比较[n（%）]

2.3 术后膀胱功能的比较

术后1个月和术后6个月，两组患者的IPSS和Q比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表4）

表4 术后1个月和术后6个月两组患者的膀胱功能（±s）

2.4 并发症发生情况的比较

TURBT组患者的并发症总发生率为5%（2/40），与TeURBT组的0%（0/36）比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表5）

表5 两组患者的并发症发生情况

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增加，且患者年龄呈年轻化趋势，这可能与不良的生活习惯和医学检查方法的改善有关，膀胱癌的分期和分级与患者的治疗决策及预后密切相关。膀胱癌的诊断和治疗主要依靠内镜下经尿道膀胱肿瘤切除术，但经典的TURBT手术过程中会破坏肿瘤组织的完整性，不符合无肿瘤原理，还可能导致肿瘤细胞扩散；另一方面，在切除侧壁肿瘤时，电流会与人体形成闭环，发生闭孔神经反射等并发症。因此，近年来有学者提出了TeURBT的概念。TeURBT是在传统经尿道膀胱肿瘤切除术的基础上进行改进，强调了完整肿瘤切除术的概念。首先标记肿瘤安全切除的范围，电切黏膜直至肌层，将棒状或针状电极准确地作用于切割部位，钝性剥离肿瘤，有利于减少肿瘤细胞扩散。

本研究结果显示，TeURBT组患者的手术时间明显短于TURBT组，术中出血量明显少于TURBT组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）；但两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。分析原因可能与TeURBT的安全性较高、手术视野较清晰以及肿瘤切除更彻底有关。在手术过程中，TeURBT首先切断肿瘤基部周围的营养血管，以阻断部分肿瘤的血液供应，从而减少肿瘤分离和切除过程中的出血量。而TURBT手术需要反复切除肿瘤，易损伤肿瘤血管并增加出血量。传统的TURBT方法破坏了肿瘤标本的完整性，并且肿瘤的碎裂增加了病理诊断难度，对肌层的热损伤及肿瘤边界的破坏也不利于病理学专家对肿瘤标本进行病理学分期和分级，甚至导致病理诊断错误，不利于后续治疗。TeURBT具有清晰的解剖视野，术中出血量少，从而节省了大量电凝止血的时间。p-GSK3β和p-AKT是磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又称AKT）途径的下游效应靶蛋白，参与细胞增殖、分化、凋亡以及肿瘤的发生、侵袭和转移。PI3K/AKT信号通路是经典的抗凋亡信号转导通路，AKT是PI3K/AKT途径的中心，许多细胞因子、生长因子和物理刺激都能通过激活PI3K磷酸化AKT。p-AKT可以发挥调节细胞周期、促进细胞增殖和抑制细胞凋亡的生物学功能，从而影响肿瘤的生物学进程。p-AKT水平可以反映PI3K活性大小。临床研究显示，胰腺癌、乳腺癌、非小细胞肺癌和口腔鳞状细胞癌中均可以检测出p-AKT高表达。研究显示，膀胱癌细胞的转移和侵袭能力受PI3K/AKT信号通路调控。本研究结果显示，术后6个月，两组患者的p-AKT、p-GSK3β阳性表达率均低于本组术前，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）；但两组患者的p-AKT、p-GSK3β阳性表达率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。说明两种术式均对膀胱癌具有一定的治疗效果，分析其可能通过PI3K/AKT信号通路的激活有效抑制肿瘤细胞的生长和增殖，达到治疗肿瘤的目的，并抑制术后肿瘤复发，具体机制尚需要进一步探究。术后1个月和术后6个月，两组患者的IPSS和Q比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两种手术方法的安全性均较好，且术后膀胱功能均得到有效恢复。本研究认为，进行TeURBT时通常使用钝性解剖，减少了切割次数，术后闭孔神经反射的发生率应明显减少，然而本研究未得出此结论，可能与样本量较少有关。

在手术技术方面，应在黏膜刚刚变平的状态下进行手术，对于多发肿瘤或基底部较宽的肿瘤，会使膀胱壁变厚并减少膀胱穿孔的发生率。当需要电动切割时，应避免切割得太深，并尝试轻柔而准确地切割。三角肌层薄且可拉伸性相对较弱，剜除此处的瘤体时应尽量避免过深；对于与输尿管口相邻的肿瘤，首先行输尿管环切术，分离黏膜层和浅表肌层，然后从管口向远端逆行剥落，避免使用电凝或必要时进行点凝。然而本研究也存在一定的局限性，样本量较少且是回顾性病例对照研究，因此下一步需加大样本量进一步进行前瞻性随机对照研究。

综上所述，TeURBT治疗膀胱癌的术中出血量少，手术时间短，且治疗效果较好，具有一定的临床应用价值。