医院重症监护室院内感染风险因素及干预效果分析

□ 马丹凤 MA Dan-feng 周庆 ZHOU Qing 谢波 XIE Bo 钟玉英 ZHONG Yu-ying 戴卫华 DAI Wei-hua

重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)是为重症或昏迷患者提供综合治疗和术后早期康复等服务的病房。随着危重病急救医学的快速发展，ICU患者的生存率已大大提高，但因患者具有病情危重、病种多、免疫功能低下及侵入性操作多等特点，发生院内感染的概率较大，加之近年来免疫抑制剂及抗菌药物的广泛使用，细菌耐药现象日益严重，给临床治疗带来了极大的困难[1]。有研究指出，通过分析ICU患者出现院内感染的影响因素，并及时制定相关防控措施，可起到降低院内感染率的作用[2]。目前有关ICU病房院内感染的干预措施虽较多，但各医院出现院内感染的原因不尽相同，故同一干预措施对不同医院的干预效果也不一致[3]。为提高ICU院内感染防控效果，本研究对ICU患者院内感染的危险因素进行分析，并观察风险管理干预对院内感染的影响，以进一步改进院内感染的防控措施。

资料与方法

1.临床资料。经医院伦理委员会审核通过，选取2018年1月至2019年1月在医院ICU治疗的2154位患者纳入院内感染影响因素研究组，选取2019年2月至2019年12月在医院ICU治疗的2177位患者纳入干预组。研究组中男性患者1252人，女性患者902人；年龄≤60岁的1444人，＞60岁的710人；原发疾病：脑卒中630例、重症颅脑损伤501例、大型手术后546例、有机磷农药中毒244例、血气胸170例、其他63例。干预组中男性患者1218人，女性患者959人；年龄≤60岁的1496人，＞60岁的681人；原发疾病：脑卒中658例、重症颅脑损伤493例、大型手术后538例、有机磷农药中毒251例、血气胸182例、其他55例。两组患者上述资料对比差异无统计学意义(p＞0.05)。研究组、干预组患者纳入标准：(1)于医院ICU住院者；(2)患者或其家属知情同意且签署同意书；(3)预计存活时间≥48小时。排除标准(1)中途退出研究者；(2)临床资料不完整者；(3)预计存活时间＜48小时者。

2.方法。研究组采用常规管理模式，干预组给予风险管理干预。风险管理干预措施包括：(1)风险分析：结合医院既往病例，分析影响ICU患者出现院内感染的危险因素，并将高风险因素进行整理分析。(2)成立风险管理小组：由ICU主任担任组长，由ICU医务人员(ICU主任、主治医师、责任护士)、各学科主治医师(神经外科、神经内科、呼吸科等)及检验科医师为风险管理小组成员，组长负责指导、协调各小组成员工作。(3)管理措施：根据各科室权限，调整ICU感染防控系统，创建医院ICU感染防控平台，制定具有可操作性、针对性和时效性的工作计划，定期研究、协调、解决医院感染预防与控制方面的问题，并调查本院ICU院内感染的病原体特点和耐药现状。医务人员需掌握抗生素药物临床合理使用原则，按照医院抗菌药物使用标准对患者进行用药，护理人员在进行床旁护理时需密切观察患者用药反应，掌握药物配伍禁忌，在给患者用药前应严格核对药物名、用药剂量等；主治医生在医生工作站中对疑似病例进行再次筛查，排除或确诊医院感染病例，并将信息登录至医院感染防控平台，医院感染管理人员可对处理后情况进行再次确认，逐步落实院内感染防控制度，提高院内感染的可控性，将其发生率降低至可控范围内。(4)多学科诊疗：成立风险管理小组时，需纳入多科室医务人员，利用各专科技术特长以处理ICU中复杂疑难问题，各专科小组成员需发挥科室所长，尽心竭力医治患者，每周开展复杂病例处理讨论会议，根据患者病情变化及时更换治疗方案；医院后勤科需管理污水、污物的消毒、洗涤、排放等；检验科成员应当正确收集处理标本，监控、分析微生物检测情况；医务科负责对医院感染病例及抗生素使用情况进行检测控制，落实各流程环节规章制度的责任。(5)阻断感染途径：根据医院感染预防原则，严格执行感染防护措施，实行分组护理，定期清理重症监护室的物体表面，需将感染患者使用后的器具回收，集中处理，呼吸机管路使用后及时冲洗干净，并送至消毒供应中心处理，减少感染患者及未感染患者的有创物品使用时间，密切监测患者体温、白细胞总数，观察其有无感染症状，督促医务人员严格遵循无菌操作规则，重视洗手消毒、确保各项监测指标达到感染控制标准。(6)环境管理：在已感染患者的病房安置空气净化系统，保持室内空气流通，定期消毒空调滤网，将病房温度设置为20～22℃，湿度设置为50%左右，保持室内安静、清洁，对患者家属进行相关知识宣教，使其能够积极配合工作。

5.观察指标。(1)根据《实用医院感染管理指导手册》[4]将研究组分为感染组及未感染组，比较两组患者临床资料，分析影响ICU患者出现院内感染的危险因素。(2)分析研究组及干预组患者院内感染部位，比较两组院内感染发生率，感染率=感染人数/总人数，例次感染率=感染例次数/总人数。(3)比较研究组及干预组患者机械通气时间、ICU入住时间、住院时间。(4)护理满意度：根据相关研究[5]对干预组及研究组患者及家属的护理满意度进行评价，满意度量表分为90、75、60、45、30分5个等级，≥60为基本满意，＜60为不满意，满意度=基本满意例数/总例数×100%。

6.统计学处理。研究所得数据均使用SPSS17.0软件进行处理，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；计量资料经正态检验后用()表示，组间比较采用t检验。p＜0.05即差异具有统计学意义。采用多元logistics回归分析导致ICU患者出现院内感染的危险因素。

结果

1.研究组患者中感染组及未感染组患者一般资料比较。据统计，研究组患者院内感染率为13.70%(295/2154)。研究组患者中感染组患者侵入性操作、机械通气时间≥1周、ICU住院时间≥2周、抗菌药物联用的人数比例高于未感染组(p＜0.05)，见表1。

2.影响ICU患者出现院内感染的危险因素分析。以ICU患者是否出现院内感染为因变量，以表1差异有统计学意义的因素作为自变量并赋值(侵入性操作：是=1，否=0；ICU住院时间：≥2周=1，＜2周=0、机械通气时间：≥1周=1，＜1周=0；是否存在抗菌药物联：是=1，否=0)，进行多元logistics回归分析，结果显示，侵入性操作、ICU住院时间≥2周、机械通气时间≥1周及抗菌药物联用是导致ICU患者出现院内感染的危险因素(p＜0.05)，见表2。

表1 研究组患者基本信息

表2 影响ICU患者院内感染的Logistics回归分析

3.研究组及干预组患者院内感染部位及感染情况分析。研究组及干预组院内感染均主要分布于呼吸道、泌尿 道、胃肠道、血液、手术切口、皮肤软组织及胸膜腔等部位。干预组患者院内感染率及例次感染率均低于研究组(p＜0.05)，见表3。

表3 患者院内感染发生部位及感染率[%(n)]

4.研究组及干预组患者机械通气时间、ICU入住时间、住院时间比较。干预组患者机械通气时间、ICU入住时间、住院时间均短于研究组(p＜0.05)，见表4。

表4 患者机械通气时间、ICU入住时间、住院时间(天)

5.研究组和干预组患者及家属的护理满意度比较。剔除无法接受量表评价的研究组患者352例、干预组患者405例及拒绝接受量表调查的研究组患者家属216例、干预组患者家属201例(所接受调查的患者家属均为患者的主要照顾者)，共收集研究组患者量表1802份、患者家属量表1938份，干预组患者量表1772份、患者家属量表1976份。干预组患者及患者家属的护理满意度均高于研究组(p＜0.05)，见表5。

表5 患者及家属护理满意度(%)

讨论

ICU是院内感染的高发科室，患者因病情危急、复杂，基础疾病严重，易导致院内感染的发生。Yaldiz C等[6]研究显示，ICU病房患者院内感染率15%，远高于其他病房，这与ICU患者病情危急且抵抗力低下有关。本研究发现，2018年1月至2019年1月医院ICU病房院内感染率为13.70%，低于上述研究结果，表明医院ICU院内感染率较低，这与近年来医院加强ICU病房管理、严格无菌操作等有关。

导致ICU患者出现院内感染的原因很多，包括内在因素及外界环境因素。相关研究指出，分析影响患者出现院内感染的危险因素，并给予合理干预，可降低院内感染发生率[7-8]。Wirz Y等[9-10]研究发现，抗菌药物联用、侵入性操作、ICU住院时间过长是导致患者出现院内感染的危险因素，抗菌药物的大量使用促进了耐药菌的产生，使抗菌药物的作用大大减弱，患者在治疗后容易引发二重感染，而侵入性操作会破坏患者机体保护屏障，使其保护屏障保护功能降低，机体抵抗力下降，易导致院内感染的发生[11-12]。本研究经多元logistics回归分析，进一步证实了侵入性操作、ICU住院时间≥2周、机械通气时间≥1周及抗菌药物联用是导致ICU患者出现院内感染的危险因素。因此，为降低ICU院内感染发生的危险性，临床上需尽量减少各项侵入性操作，完善消毒隔离措施，落实规范操作制度，并合理使用抗生素，降低抗生素联用率。

操作不规范易引起医源性感染的发生[13]。在采用风险管理进行干预时，建立医院感染防控平台，将各项工作落实到个人及各科室，实行管理工作责任制，并加强对抗生素的管理，对相关医务人员进行抗生素药物临床合理使用原则、掌握标准等培训，提高护理人员的护理质量，严格执行感染防护措施，进而起到降低院内感染率的作用[14-15]。本研究发现，干预组患者感染率及例次感染率均低于研究组，机械通气时间、ICU入住时间、住院时间均短于研究组，说明将风险管理应用于ICU病房管理中，可降低院内感染率，缩短机械通气时间及住院时间。本研究发现，干预组患者及患者家属的护理满意度均高于研究组，表明风险管理可提高ICU患者及家属的护理满意度，这主要是因为本研究在进行护理干预时，通过阻断感染途径、改善就医环境等措施降低了患者院内感染率，缓解了其心理压力，进而提高了患者及家属对护理工作的满意度。

综上所述，侵入性操作、ICU住院时间≥2周、机械通气时间≥1周及抗菌药物联用是导致ICU患者出现院内感染的危险因素，对ICU患者给予风险管理干预可降低院内感染率及例次感染率，缩短患者机械通气时间，提高患者及家属的护理满意度，但本研究的研究时间尚短，后期需延长观察时间、扩大样本量以进一步确定导致医院患者出现院内感染的因素，并制定个性化干预措施，以降低院内感染率。