数据挖掘在降低住院患者鼻肠管非计划拔管率的应用与效果分析

□ 赵秀芬 ZHAO Xiu-fen 梁世耀 LIANG Shi-yao 李影 LI Ying 王婷余 WANG Ting-yu 卜斌茹 BU Bin-ru 夏哲新 XIA Zhe-xin 黄爱微 HUANG Ai-wei

鼻肠管是指经过食道及幽门的鼻饲管道，根据管道末端所在位置的不同可分为鼻十二指肠管和鼻空肠管[1]，是危重患者安全有效的营养支持手段。随着置管数量的增加，也常伴随非计划性拔管(unplannedextubation，UEX)不良事件的出现。非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管[2]。据文献报道，国内非计划性拔管的发生率为0.5%～14.2%[3]，国外非计划性拔管的发生率为0.3%～14.2%[4]。一旦发生UEX，轻者给患者造成机体损伤和痛苦、延长住院天数、增加经济负担，引发医患矛盾，严重者可危及患者生命[5]。本研究运用Apriori算法对全院210例鼻肠管非计划性拔管事件的多类别数据进行挖掘，尝试运用关联规则分析，研究UEX风险因素间潜在的、有价值的联系，找出有意义的高风险指标，采取预见性防范措施，从根本上降低UEX的发生。

资料与方法

1.数据来源。回顾性整理某三级甲等医院2019年1月1日―12月31日上报的鼻肠管非计划性拔管事件，并从护理不良事件上报平台、病程记录单中提取患者的一般数据(包括患者住院号、性别、年龄、意识状态、文化程度、临床诊断和陪护情况)和鼻肠管非计划性拔管事件数据(包括事件发生的科室、班次、时间段和严重程度)[6]。

2.数据挖掘对象。挖掘对象入选标准：(1)留置鼻肠管意外脱落的病例；(2)未经医护人员同意患者自行拔除鼻肠管的病例；(3)医护人员操作不当所致鼻肠管非计划性拔管的病例。剔除对象：存在严重缺项或逻辑错误的病例。

3.数据预处理。数据预处理主要目的是消除或减少数据噪声和处理缺失数据的信息。(1)数据清理：进行缺失项的填补、噪声数据消除和一致性处理[7]；(2)数据集成：将多数据源中的数据进行合并处理，解决语义模糊性并整合成一致的数据存储；(3)连续属性离散化：将收集资料中的连续型数据转化为离散型数据，从而减少和简化原始数据。(4)属性约简：删除数据库中与本研究目的不相关或不重要的属性(即变量)。

4.数据挖掘过程。利用Apriori算法对全部鼻肠管非计划性拔管事件进行数据挖掘。Apriori算法是一种挖掘布尔关联规则频繁项集的常用方法。本研究采用递减的最小支持度阈值，设定最小支持度为10%，最小置信度为60%，作用度＞1。数据挖掘步骤：(1)从原始资料集合中找出所有高频项目组，这些项集出现的频率需满足设置的最小支持度阈值。当支持度≥所设定的最小支持度阈值时，则前后项称为高频项目组，表示为“Largek”。再从“Largek”中产生“Largek+1”，直到无法再找到更长的高频项目组为止；(2)强关联规则：满足最小支持度和最小置信度的关联规则。

5.指标判断

支持度：几个关联的数据在数据集中出现的次数占总数据集的比重，反映关联规则的重要性。

置信度：一个数据出现后，另一个数据出现的概率，或者说数据的条件概率，反映并联规则的可信程度。

Confidence(X←Y)=P(X|Y)=P(XY)/P(Y)

提升度：表示含有Y的条件下，同时含有X的概率，与X总体发生的概率之比，反映了关联规则中的X重点内容与Y的相关性。提升度＞1且越高表明正相关性越高；提升度＜1且越低表明负相关性越高；提升度=1表明没有相关性。

鼻肠管非计划性拔管率=鼻肠管非计划拔管例数/同期该留置管道总日数×100%。

6.方法。根据关联规则找出有意义的高风险指标，从2020年1月起采取预见性防范措施，收集实施前后住院患者鼻肠管非计划性拔管率进行比较。

7.统计学分析。计数资料以构成比或率表示，符合正态分布的计量资料使用均数±标准差表示。用Clementine12.0软中的Apriori算法进行关联规则分析。

结果

1.患者一般资料。本研究共收集到210例鼻肠管非计划性拔管事件，其中患者男142例，女68例，年龄68.00±14.61岁，具体见表1。

表1 拔管患者基本信息

2.鼻肠管非计划性拔管事件患者分布。共收集210例鼻肠管非计划性拔管事件，患者分布资料具体见表2。

表2 鼻肠管非计划性拔管患者分布

3.鼻肠管非计划性拔管关联规则分析结果。通过Apriori算法挖掘出强关联规则33条(置信度≥60%，支持度＞10%，提升度＞1)，见表3。

表3 鼻肠管非计划性拔管关联规则分析结果

4.住院患者鼻肠管非计划性拔管率。2019年1月1日―12月31日(对照组)住院患者鼻肠管非计划性拔管率2.22%，采取防范对策后2020年1月1日―8月31日(观察组)住院患者鼻肠管非计划性拔管率为1.45%，差异均具有统计学意义(p＜0.05)，详见表4。

表4 两组患者非计划拔管率

讨论

通过数据挖掘，找出强关联规则，采取提高管道安全防范意识、加强患者留置管道健康宣教、关注夜班时段意识不清患者意外脱管防范和重视监护室高危人群约束管理等防范措施，住院患者鼻肠管非计划性拔管率从2.22%降至1.45%(p＜0.05)，说明预防措施有效。

1.关注夜班时段意识不清患者意外脱管防范。夜班是发生非计划性拔管的高发时段，本研究显示119例(56.7%)鼻肠管非计划性拔管事件发生在夜班时段，这可能与患者夜间迷走神经兴奋，呼吸频率及心率降低、二氧化碳潴留等易出现烦躁、头痛、幻觉等相关[8]。另一方面，夜间医疗护理人力资源配备较白天减少，且易出现疲倦现象，如交接班时对患者的巡视观察不够，更易出现鼻肠管非计划性拔管。夜班护士应充分掌握科室患者的动态，对重点患者加强非计划性拔管危险性的评估，将管路交接作为交接班的重要内容，严格交接班管理，加强对患者管道固定的检查与交接评估，提高交接班质量[8-9]。

值得注意的是本研究中11.90%事件发生是没有陪护，另有11.90%事件虽有陪护但是夜间陪护在睡觉，这可能与夜间家属疲惫、思想松懈、未做好陪护间交接等多种因素有关。因此，建议加强陪护管理尤其是夜间时段，定期组织科内陪护进行安全管道护理教育，增强陪护工作责任心与工作交接意识。

2.重视监护室高危人群约束管理。监护室患者由于病情危重且复杂，常出现谵妄、烦躁、不配合治疗，甚至自伤的行为，对于存在意识不清、躁动的老年患者等高危人群应加强约束管理[10]。规范的约束管理在预防意外事件的发生中起重要作用[11]。本研究中99例由于医护对患者的约束不到位而发生鼻肠管非计划性拔管，例如护士对患者评估不到位，解除约束后患者突发拔管；护士对患者约束不到位或约束范围过大等。建议医护人员参照JCAHO制订的《约束必要性等级技术评估临床指南》中提及的ICU约束决策轮及等级决定患者是否需要进行约束。约束决策轮从圆心向外分为行为、设施、独立和约束4个等级进行评估[12]。

其次，家属也是约束管理的重要参与者。家属因缺乏沟通与培训，不知晓有效约束的作用及重要性而导致意外拔管的发生，如家属探视时，自行松开约束带或者陪护自行离开，看护不到位等。每日在探视前及探视期间护士与家属进行充分沟通，取得家属理解及配合，消除对约束的异议，减少护患纠纷，确保约束有效进行。当给患者放松约束时，医护、患者、家属需找到约束替代方法，如守在床旁安静地探视，轻声说话并抚触患者，避免管道安全事件的发生。同时，在探视后护士应及时检查患者约束的有效性，避免约束不到位导致管道安全不良事件发生。

杨春凤[13]等发现ICU护士存在过分依赖身体约束，身体约束护理不合格，身体约束方式和工具不统一等问题。研究发现身体约束并不完全可靠，甚至直接或间接增加不良事件的发生。建议护士在保证患者安全的前提下合理使用约束，可通过改进约束用具和优化约束流程，提高患者舒适度，从而降低患者非计划性拔管发生率及并发症发生率，建议使用图1防拔管约束手套降低患者自行拔除引起的非计划性拔管。

图1 防拔管约束手套

3.加强留置管道的健康宣教。患者在进食、如厕、自主翻身等日常活动时动作幅度过大是非计划性拔管事件发生的重要原因之一，本研究中有43例是因此而发生，这可能与患者对鼻肠管留置的重要性认识不足有关。另一方面，患者因鼻肠管置管导致鼻腔、咽喉部等出现疼痛、瘙痒、恶心、异物感等不适感，引起的拔管共44例，这可能与鼻肠管材质、留置方法及患者依从性较差相关[14]。

患者安全是一个全球性的卫生问题，也是高质量护理服务的核心。中国医院协会将“鼓励患者参与医疗过程”纳入中国患者安全的十大目标[15]。为预防鼻肠管非计划性拔管事件的发生，护士在留置导管前应向患者及陪护人员说明留置导管的目的和重要性，告知患者在翻身、移动等活动时动作幅度不宜过大，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。其次，责任护士加强对患者舒适度、依从性的评估，及时发现异常并采取处理措施。建议选用材质柔软、管径细的新型导管以增加患者舒适度。

4.提高医护人员管道安全防范意识。本研究显示护理人员在对患者进行护理操作如鼻饲、翻身、洗澡、更换衣物、更换固定胶带以及患者转运过程中，易发生非计划性拔管，占13.3。另外，本研究中有2例因鼻饲输注速度慢、营养液浓稠、护理人员操作不规范，导致堵管，而出现非计划性拔管。因此，需提高医护人员非计划性拔管对患者造成危害的认识，通过开展专项培训提升医护人员对管道安全的防范意识，动态评估，规范护理操作，及时采取干预措施，降低非计划性拔管的发生率[2,4]。医护人员可借鉴Moons等[16]研究的自行拔管风险评估工具(SERAT)评估患者的自行拔管风险，筛查识别高危患者，对高危者加强监测，从而减少自行拔管的发生。

同时，加强管道固定的规范，推荐使用3M弹性柔棉宽胶带，采用鼻肠管“工”字型+高举平台/大Ⅰ型加强固定法，即鼻肠管鼻翼处固定采用工字型，脸颊加强固定采用大“I”型，详见图2。

图2 “工”字型+高举平台/大Ⅰ型加强固定法

小结

通过运用Apriori算法对住院鼻肠管非计划性拔管患者进行数据挖掘与分析，找出了事件发生各因素之间的关联规则，发现薄弱环节，提示护理人员提高管道安全防范意识、加强患者留置管道健康宣教、关注夜班时段意识不清患者意外脱管防范和重视监护室高危人群约束管理。采取针对性防范措施后，住院患者鼻肠管非计划性拔管率呈明显下降趋势。由于人力和实际条件的受限，本研究只进行了一家医院的研究，范围和样本量较小，研究结果还需进一步开展多中心大样本的研究来证实。