ECMO危重患者院间转运与救治的实践与探讨

□ 赵伟丽 ZHAO Wei-li 孙巧丹 SUN Qiao-dan 王楠 WANG Nan 杨卫星 YANG Wei-xing 张胜 ZHANG Sheng

体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是高风险、复杂的体外生命支持技术，是抢救呼吸和/或循环功能衰竭危重症患者重要技术手段[1]。ECMO运转时，每分钟3～5升血液从静脉引出，经膜肺气体交换后在离心泵推动下再次回到静脉或动脉，起到部分替代自身心肺功能的作用，维持人体重要脏器组织灌注和氧合，为抢救治疗和心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[2]。浙江省内只有极少数三甲医院能够提供ECMO的支持治疗，基层医院相关危重患者救治依赖于区域的ECMO中心。台州医院是台州地区最早开展该项技术的医院，且与多家基层医院合作，协助开展ECMO技术，部分患者ECMO上机后根据家属意愿和救治需要转至台州医院继续治疗。因此台州医院具有丰富的ECMO救治和转运经验。

临床资料

2018年1月―2020年1月在院外开展ECMO技术23例，年龄16～85岁，平均50.78±15.30岁，ECMO平均运行时间91.13±70.23小时。其中从院外转运6例危重患者：急性呼吸窘迫综合征2例，心肺复苏后4例。其中男4例，女2例，年龄33～67岁，平均54.83±16.17岁。ECMO平均运行时间75.16±35.40小时，转运距离平均57.03±33.6公里。见表1、表2。

表1 ECMO治疗患者基本信息

ECMO团队建设与转运物资管理

1. ECMO转运团队建设。ECMO转运团队由8名ICU医护人员组成，包括4名医生(精通危重患者的救治、各种动静脉穿刺和血管B超评估)、4名ICU护士(ICU从业10年以上，掌握危重患者的护理和协助医生处理各种突发情况)，分为两组24小时待命。由中国医师协会体外生命支持协会认证的导师也是台州医院高年资的医生负责团队培训。培训内容包括：转运环境、设备管理、病情的监测、气道管理和救护车内的各种仪器设备的状况及常见问题的处理等[3]，每月采用情景模拟转运的方式训练团队人员对突发事件的处理能力。相应课程考核合格且参与2次以上院内ECMO上机并转运的人员，方可参与院间转运。各组设组长1名，负责内外协调及外出救治转运患者事宜。

2. ECMO转运物资管理。随着院外就诊经验的积累，结合ECMO相关文献和5S管理经验，根据团队成员的职责，为方便临床使用，缩短物资准备时间，制订院外版ECMO物资清单。

箱1：ECMO套包1套(离心泵、氧合器、管路)。

箱2：第一层，预冲用物：NS 500ml 2袋、金属管钳2把、肝素帽5个。第二层，台上用物资：体外循环插管及穿刺附件1个、动脉穿刺针2个、压力传感器1副、14G导管套包1副、超滑导丝2根(PTFE涂层造影145cm)、血管缝合器2个、缝线(微桥线3-0 3根，普利灵缝线4-0、5-0、6-0各3根，丝线0号、1号、2号各3根)、三角针大号2个、无菌管钳4把、肝素100mg 2支、NS 500ml 1袋、注射器10ml 1只、一次性使用无菌手术包1套、一次性使用吸液袋2个、超声耦合剂1瓶。第三层，其他物资：无菌敷贴4张、弹性绷带2卷、远端灌注管(6F、7F各1根)、10-10无孔接头2个、10-10带侧孔接头2个、血管钳1把、持针器1把。

箱3：第一层，ECMO动静脉置管相关用物：动脉导管16G、18G各一根(常州)、静脉导管20F、22F各一根(爱德华)。第二层，肾上腺素1mg 5支、咪唑安定10mg 5支、地西泮10mg 5支、气管插管用物若干、乳酸林格液500ml 2袋、密闭式吸痰管1根。

以上外出箱每次使用后由双人根据核定物资清单清点补充，并用密码扣上锁，每季度核查物品的有效期。

箱4：ECMO主机、空氧混合器、加热水箱(待选)、离心泵、手动离心泵、ACT机器、转运监护仪、转运呼吸机、氧气钢瓶2只，双导转运微泵2台、多功能插座板一个、各种氧源和气源配件若干。箱4物资由一名医生和护士在5分钟内整理并清点，10分钟内装入救护车并加固定带妥善固定。救护车上常规配备监护仪、除颤仪、呼吸囊、吸引装置、吸氧装置、转运平车。

ECMO的实施

1. ECMO院外启动流程。台州地区各县级医院通过重症医学会的学术交流活动已充分了解ECMO的适应证和台州医院救治危重病人的能力，并参加由台州医院ICU牵头建立的台州地区ECMO救治微信群。当县级医院遇到危重症患者时，由当地医院医生初步评估是否有ECMO的适应证，同时与家属沟通初步获取知情同意并上传相关的病例资料到微信群，ECMO团队再次确定适应证，与当地医院联系做好相关方面的术前评估，立即携带ECMO设备和耗材跟随救护车前往当地医院救治。

2. ECMO适应证评估。ECMO团队到达会诊医院后再次评估患者是否有ECMO指征。侯晓彤等[4]在中国开展成人体外膜肺氧合项目建议书中提到：ECMO技术是一项风险高、较复杂且创伤大的治疗手段，一般只考虑用于常规治疗手段失败、严重心肺衰竭的患者。近年来ECMO的临床适应证不断扩展，主要包括：(1)各种原因引起的严重心源性休克，如心脏术后、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心搏骤停、心脏移植术后等；(2)各种原因引起的严重急性呼吸衰竭，如严重ARDS、哮喘持续状态、过渡到肺移植、肺移植后原发移植物衰竭、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压危象、肺栓塞、严重支气管胸膜瘘等；(3)各种原因引起的严重循环衰竭，如感染中毒性休克、冻伤、大面积重度烧伤、药物中毒、CO中毒、溺水、严重外伤等。ECMO小组A医生(组长)负责与当地医生对接了解患者的病史和治疗经过，把握ECMO适应证，针对性地选择静脉-静脉模式(即VV-ECMO)或静脉-动脉模式(即VA-ECMO，ECPR-ECMO)[5-6]。与家属谈话并签署ECMO治疗同意书、院间转运知情同意书，之后协助B医生穿刺。B医生：评估穿刺血管，穿刺部位的备皮，铺无菌治疗巾，与A医生进行动静脉插管。C护士配合B医生准备术中物资、器械，上机后物资的整理及与当地医院护理部进行物资耗材的交接。D护士准备ECMO管路预充，ECMO管道的固定和数据的监测记录。

病人的转运

1. ECMO的转运前评估。在ECMO上机后，经当地医院及患者家属同意后进行转运准备。转运前30分钟内严密监测病人血流动力学变化，调整血管活性药物用量维持平均动脉压在50～70mmHg，转运前作最后1次ACT检测，维持ACT在150～200秒之间[7]，待稳定后实施ECMO转运。在院外救治的23例ECMO患者，17例生命体征不稳定，不具备转运条件，6例经过评估家属同意转院治疗。基层医院备齐病人转运途中所需的液体和应急药物，所有药物配好备用。实施转运前吸尽患者气道和口鼻腔分泌物，评估痰液的颜色、量、性状。评估患者身上管道是否连接紧密，固定妥当。检查导管的位置、测量导管外露长度和固定情况，以防止脱管的发生。在转运前再次检查急救设备，所有的电池充满电，并且有备用电池和备用气源氧源，根据ECMO重症患者院间转运查检表与当地医院的医生和护士做好交接后开始转运。ECMO重症患者院间转运查检表见表2。

表2 ECMO重症患者院间转运查检表

2.工作人员分工准备。A医生担任转运总指挥，负责转运前的评估，转运路线的确定，转运并发症的处理及与台州医院的对接联系。B医生负责ECMO设备的运行观察和管道的固定，并发症的观察。C护士负责患者身上各路监护设备的运行和观察，负责微泵和静脉药物的应用。D护士负责气管插管有效固定并保持呼吸道通畅，保证呼吸机的正常运行，确保各路氧源压力保持在安全的范围[8]。根据体外生命支持组织(ELSO)发布的体外膜肺(ECMO)中心指南，转运总距离400公里至480公里可考虑选择地面转运[9]，本研究ECMO院间转运总距离未超480公里且参考国内情况，选择救护车地面转运。

3. ECMO转运途中的同质化管理[10]

3.1 气道的管理。采取肺保护策略，呼吸机氧浓度一般设置在40%～60%，PEEP设置3～5cmH2O，有肺水肿征象的适当调高，呼吸机小潮气量6～8ml/kg。

3.2 循环的管理。在救护车上妥善固定各路仪器，动态关注患者的意识、瞳孔、生命体征、血压、氧饱和度的变化，转运时间超过2小时监测ACT指标。

3.3 ECMO运转的管理。查看机器运转是否正常，管道有无脱落扭曲，流量是否稳定，供氧供气是否正常，压力表是否在可转运正常范围。观察穿刺侧肢体情况，比较双侧足背动脉搏动情况，穿刺处渗血情况。手摇泵放置在ECMO机器旁边，以备仪器发生故障时，将泵头安装在手摇泵上代替仪器临时使用。

4.与医院的联系。ECMO组长预先电话告知急诊科患者信息，开通绿色通道。患者送达医院后与接诊医生做好转运交接，包括病史、重要的体征、化验结果、治疗经过、转运途中的情况、ECMO运行的情况等等，转运结束后保存转运过程中的记录并归档。其中有2例ECMO患者到院后联系介入中心做冠脉支架植入术，4例经急诊科收住ICU。

结果

应用ECMO院间转运的6例重症患者经救护车顺利转至我院。转运距离4.5～105.0公里，ECMO运转时间12～120分钟，转运过程中1例患者ECMO流量不稳定，5例循环呼吸稳定，未出现其他并发症。在完善的仪器设备支持和专业技术团队合作下，应用ECMO院间转运危重症患者具有可行性和安全性，为拯救患者生命争取时间。

讨论

1. ECMO团队及物资的快速集结、团队默契的配合为救治危重患者赢得宝贵的时间。6例ECMO转运的患者，包括4例心肺复苏后心源性休克无法维持稳定的循环、2例急性呼吸窘迫综合征通过呼吸机治疗不能维持氧合。通过快速建立ECMO治疗，提高患者的生存率。ECMO团队物资的快速集结、默契的配合是救治危重患者的重要节点。(1)团队及物资的快速集结。人员：结合ICU人力调配制度，优先调配正在上班的通过ECMO认证的团队成员参与院外会诊，启用常规备班人员接替外出人员工作。物资的快速准备：大部分外带物品以打包的方式储存，采用ECMO物资定点放置、专人保管、定量储存，密码锁封存。救护车：简化外出审批流程，ECMO救治外出车辆放权至由ECMO团队负责调配。(2)团队的默契配合：分工合作，各司其职。开展情景模拟演练，演练ECMO上机物资准备、医护配合流程、管道固定检查流程、意外事件应急流程，极大提高了团队成员的配合默契[11]。

2. ECMO团队的专业化是保障安全转运的关键。在ECMO的应用过程中，会出现一些常见的并发症：感染、出血与管路内凝血、导管打折、下肢缺血及血栓形成、ECMO系统意外、流量不稳定等[12]。本组转运6例，5例转运过程顺利，1例出现ECMO流量不稳，经处理安全到达医院。通过查阅文献和多次讨论制定转运共识：确定转运时机、转运物资和团队成员分工、转运记录单填写、转运过程中意外事件流程。ECMO支持期间要随时监测和处理并发症，在转运过程中携带仪器多，组件较多，管路复杂，且转运过程中不确定因素多，为减少不良事件的发生，保证转运安全，构建专业的转运团队极其重要[13]。其中1例溺水心肺复苏患者ECMO上机后在17∶30车辆高峰期紧急转运，通过合理规划路线，避开拥堵路段，4.5公里的距离救护车在12分钟内快速转运至台州医院。期间ECMO流量不稳定，气道内大量粉红色泡沫痰液涌出。检查ECMO动静脉固定情况无渗血，管路无扭曲折叠。经过评估予乳酸林格液快速扩容，去甲肾上腺素收缩血管，增加呼吸机PEEP压力，减少肺泡渗出，加用密闭式吸痰管，及时吸痰，保持气道通畅。通过制定详细的转运计划、落实转运职责和途中合理分工实施监护，以及转运前后详细的交接成功将患者转运至台州医院。通过不断的实践并总结经验，提高ECMO转运的安全性。

不足与展望

作为市级医院，虽然是本市ECMO治疗中心，但总体院外救治例次较少，转运的患者也仅有6例，在转运中其他并发症处理的经验还需要进一步积累，且缺乏对儿童及更小患者的院外救治和转运经验。另外，目前的ECMO转运还停留在初级的点对点的临时启动状态，所以在转运前分析不同的患者需求，考虑基层医院背景，预测可估计和不可估计的交通情况。希望未来能形成完善的ECMO区域网络[14]，为周边患者提供医疗服务。