价格改革对省级儿童专科医院经济运行的影响研究

□ 鲁惠颖 LU Hui-ying 朱磊 ZHU Lei

自2019年8月1日起，浙江省在杭13家省级公立医院正式实施《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案》(以下简称“方案”)，合理调整部分医疗服务项目价格、取消医用耗材加成，引导各省级公立医院着重向使用环节要空间，通过压缩不必要药品和医用耗材使用量、控制不必要检查检验等腾出空间。通过政策引导，旨在进一步强化省级公立医院功能定位，鼓励其开展高难度手术，优化病种收治结构，更好地实施分级诊疗政策；进一步优化医院收入结构，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务项目收入占比，降低药品、医用耗材、检查检验收入占比；进一步完善激励机制，促进医院建立合理用药、合理诊疗的内在激励机制。

研究对象及方法

浙江省儿童医院创办于1951年，是省内唯一一家省级儿童专科医院，承担着全省儿科医疗、科研、教学、儿童保健及突发性公共卫生事件应急任务。该院现分为湖滨院区和滨江院区两大院区，核定床位1900张，在职职工近2400人。2019年该院成功获批国家儿童健康与疾病临床医学研究中心和国家儿童区域医疗中心，2019年全年门急诊达399.02万人次(含筛查门诊49.14万人次)，出院8.14万人次。

本研究选取浙江省儿童医院方案实施后(2019年8―12月)和方案实施前(2018年8―12月)的财务数据(2020年因新冠疫情暴发，数据影响较大，暂未选取)，以2017年数据为参照，采用趋势分析法、比率分析法等方法，分析方案对该院经济运行产生的影响，总结浙江省儿童医院发展存在的问题，提出相应改进建议，为全面保障浙江省儿童健康、深化医院的健康发展提供决策参考。

分析与结果

1.方案实施前后服务量变化情况。由表1可知，方案的实施没有影响医院的服务量，该院医疗业务稳定有序。门急诊人次增幅从方案实施前1.52%的小规模增长到方案实施后0.07%的微量增长，门急诊服务量增长基本保持稳定；出院人次增幅从方案实施前4.72%的快速增长到方案实施后2.08%的小规模增长，住院服务量也基本趋于平稳。以上数据表明浙江省自2014年逐步推行的分级诊疗工作机制在该院成果逐步显现。同时，该院近两年一直探索医疗机构纵向联合协同机制，先后与13家基层医院及社区卫生服务机构签订长期托管合作协议，大批儿科医生到基层单位坐诊、开展常规手术，方便患儿的同时使得医院自身门诊与住院人次增幅减缓[1]。此外，浙江省儿童医院于2019年成功获批国家儿童健康与疾病临床医学研究中心和国家儿童区域医疗中心，该院正从慢性病、常见病的诊治，逐步转向危重疑难疾病的救治。方案的执行在一定程度上缓解了省级儿童专科医院的工作压力，强化了其功能定位。

表1 方案实施前后服务量变化

2.方案实施前后收入结构变化情况

2.1 方案实施前后四项收入变化情况

药品收入变化情况：在2014年4月执行药品零差率政策的基础上，浙江省儿童医院自2018年起通过重点监控药品、辅助用药、中成药的临床使用，优化药品采购环节管理等一系列药品管控措施，严格控制药品收入增幅及药品收入占比指标，已取得显著成效。由表2可知，2018年8―12月药品收入增幅和药占比指标较2017年同期分别大幅下降14.33%和3.74%，这为方案的执行打下了一定基础，同时也带来了较大的压力。方案实施后药品收入增幅和药占比指标较方案实施前分别上涨了9.47%和0.16%，究其原因，2019年年末流感大暴发，较2018年相比，爆发时间提早了一个月左右，流感爆发带来的抗流感药物用量大幅增加，2019年12月较上年同期相比，奥司他韦颗粒和达菲的使用金额增幅高达1843.64%，显著拉动了药品收入的涨幅。结合前期医院药品管控政策及流感提前爆发等因素，浙江省儿童医院在药品空间严格挤压的夹缝中进一步压缩不合理用药量，精准执行了浙江省公立医院综合改革(以下简称“综合医改”)药占比控制指标，将该指标牢牢控制在27%的标准之下。

表2 方案实施前后药品收入变化

卫生材料收入变化情况：由表3可知，浙江省儿童医院2018年8―12月卫生材料收入增幅和卫生材料收入占比指标较2017年同期分别小幅上涨0.72%和0.16%，指标控制理想。方案实施后，该院取消医用耗材加成，实行耗材零差率销售政策，同时采取重点监控耗材、止血材料、防粘连、促愈合等材料和功能性辅料等的使用量，严格控制高值耗材用量，鼓励临床使用国产低价及可重复使用的医用耗材等一系列管控措施，卫生材料收入增幅与收入占比指标较方案实施前分别下降了4.54%和1.11%，卫生材料收入管控得力。

表3 方案实施前后卫生材料收入变化

检查检验收入变化情况：由表4可知，浙江省儿童医院2018年8―12月检查检验收入增幅和检查检验收入占比指标较2017年同期分别上涨4.82%和1.43%，增幅明显，指标控制有待加强。方案实施后，该院严格掌握各种检查检验指征，推行同级医疗机构检查检验结果互认；针对不同疾病，制定最适合患者需要的高性价比检查检验医嘱组合，尽可能减少非必须检查检验项目，以防过度检查。通过一系列管控措施，方案实施后检查检验收入占比指标较方案实施前增幅显著变缓，增幅为0.10%，但检查检验收入增幅较上年同期相比增长显著，增幅为9.16%，主要原因为2019年年末流感提前爆发，2019年12月较上年同期相比，流感相关检查检验收入增长100.28万元，流感检测量大幅增加带来检查检验收入的显著提升。剔除流感因素，该院认真执行了省级公立医院医疗服务价格改革方案，但在检查检验收入管控方面仍需加强，距综合医改规定的24.41%的控制指标还有一定的差距。

表4 方案实施前后检查检验收入变化

由表5可知，浙江省儿童医院自2018年加强药品管控以来，在既往药品管控政策执行落实的基础之上较好地执行了医疗服务价格改革方案。该院四项收入占比稳步下降，该指标的下降为提高医疗服务和医务人员劳动收入腾出了空间。就四项收入增幅而言，方案实施后较方案实施前上涨了7.17%，低于医疗收入8.76%的增幅，上涨原因与2018年方案实施前药品收入大幅下降14.33%相关。

表5 方案实施前后四项收入变化

由此可见，浙江省儿童医院虽然认真执行了省级公立医院医疗服务价格改革方案，但是措施有待进一步加强，应重点关注医疗收入增长依靠四项收入增长的现象及医疗服务收入空间被四项收入挤占的现象。

2.2 方案实施前后医疗服务收入变化情况。浙江省儿童医院作为省内唯一一家省级儿童专科医院，是以手术为主要诊治手段的专科医院，加之儿科医务人员长期超负荷工作，体现其劳动价值的技术、劳务性质的收费占比较大。自2017年5月第一轮儿科医疗服务价格调整政策执行以来，该院已初步建立以技术、劳务收费为主的补偿机制。由表6可知，浙江省儿童医院自2018年起，体现劳务价值的医疗服务收入占比呈现上升趋势。受2017年第一轮调价政策的影响，2018年8―12月医疗服务收入占比较上年同期显著增长2.14%，通过新一轮调价政策，方案实施后该院医疗服务收入占比较方案实施前上涨了0.86%，在既往政策执行有力的基础之上进一步强化执行效果，并且一直将该指标控制在综合医改要求的29.74%之上。就医疗服务收入增幅而言，方案实施后较方案实施前上涨了11.03%，显著高于医疗收入和四项收入的增幅，医疗服务项目收入的增长已成为拉动医疗收入增长的最大动力。

表6 方案实施前后医疗服务收入及变化

3.方案实施前后次均费用变化情况

3.1 方案实施前后门急诊次均费用变化情况。由表7可知，方案实施后医院门急诊次均费用较方案实施前增长了11.74%，增幅显著。究其原因，增幅是由门急诊药品和检查检验次均费用上涨所致，上涨原因为流感提前爆发。剔除流感因素，2019年全年门急诊次均费用221.36元，较上年增幅4.85%，处于综合医改控制的5%范围之内。方案通过调整部分医疗服务项目收费价格，使得该院方案实施后医疗服务次均费用较方案实施前增长了9.43%。医疗收费对技术、劳务性价格的调整，较好地体现了医务人员的劳动价值，调动了其工作积极性。

表7 方案实施前后门急诊次均费用及变化

3.2 方案实施前后住院次均费用变化情况。由表8可知，方案实施后医院住院次均费用较方案实施前增长了3.58%，增幅平稳，控制在综合医改指标要求的5%以内。住院次均费用的增幅主要受调价因素带来的医疗服务次均费用增幅所致，该项增幅为10.88%。浙江省儿童医院是以手术为主要治疗手段的专科医院，方案对技术、劳务性质的治疗费和手术费等调价幅度较大，较好地体现了医务人员的技术、劳务价值和专科特色。方案实施后，通过严格控制临床高值耗材使用，调减部分检查检验项目价格等手段，医院住院卫生材料与检查检验次均费用较方案实施前均有明显下降，但是要警惕下降的空间被药品费挤占。

表8 方案实施前后住院次均费用及变化

问题与讨论

1.省级儿童专科医院的功能定位仍需进一步强化。方案实施后医院门急诊人次166.30万人次，较方案实施前增长0.07%，出院人次3.48万人次，较方案实施前增长2.08%。方案实施前后医院整体服务量增幅趋于平缓，分级诊疗与资源下沉政策取得了相应成效，在一定程度上强化了省级儿童专科医院的功能定位。但是，纵观医院2019年全年服务量数据，纯门诊人次增长4.98%，但是特需门诊量下降了8.32%，特别是特需专家门诊量降幅达36.02%。众所周知，儿科疾病以门急诊诊治为主，庞大的门急诊人次主要以儿童常见的呼吸系统与消化系统疾病为主，但浙江省儿童医院作为省内唯一一家省级儿童专科医院，同时作为国家儿童健康与疾病临床医学研究中心和国家儿童区域医疗中心，其功能定位应为儿童危重疑难疾病救治及儿科基础性医学研究，特需专家门诊量的下降说明门急诊病人的收治结构仍需优化，省级儿童专科医院的功能定位仍需进一步强化。

2.收入结构有待继续优化，检查检验收入管控力度仍需进一步加强。方案实施后医院四项收入占比较方案实施前下降了0.86%，四项收入下降的空间有效腾给了医疗服务收入空间；四项收入中药品收入与卫生材料收入管控得力，在医院既往四项收入管控政策执行有力及偶发因素的影响下，收入绝对值得到了有效控制，收入占比指标均在综合医改控制指标的范围之内，医院执行方案取得了既定效果。

但是，医院收入结构有待继续优化，检查检验收入的管控效果不够理想，方案实施后检查检验收入较方案实施前增长9.16%，超过同期医疗收入增幅0.4%，此外，检查检验收入占比指标也超过综合医改指标0.99%。究其原因，不同医疗机构间检查检验结果互认仍存在一定障碍，导致重复检查，这源于检查检验结果存在时效性；不同医疗机构间检查检验配套设施和质量管理水平不均、互认标准不统一等。此外，检查检验项目调价存在滞后与不精准的现象，也在一定程度上影响了其管控效果。检查检验收入管控不力应当引起相关部门的高度重视，防止“以检养医”现象可能带来的新一轮“看病贵”问题的发生。

3.医疗服务收入稳步提升，儿科调价力度仍需进一步加强。儿科医务人员长期处于超负荷的工作强度下，方案调整部分儿科医疗服务价格，方案实施后医院医疗服务收入较方案实施前增长11.03%，医疗服务收入占比达42.22%，较方案实施前增长0.86%。方案实施后13家省级公立医院医疗服务收入平均增幅2.31%，医疗服务收入平均占比33.06%，占比平均增幅2.31%。对比可知，虽然医院医疗服务收入占比的绝对值高于省级平均水平，但是就相对值而言，该指标的增幅却远远落后于省级平均水平。此外，对比13家省级公立医院的次均费用，医院门急诊与住院次均费用远远低于成人医院，对比北京、上海、重庆等省级儿童医院，浙江省儿童医院的次均费用仍然偏低。以上数据充分说明方案对儿科医疗服务项目收费的调整仍不到位，医院仍需得到更为有利的财政与物价政策倾斜。

改进建议

1.提升医院服务能力，明确省级儿童专科医院功能定位。在分级诊疗逐步推进的背景下，基层医疗水平的提升仍需一定的过程，提升医院的服务能力迫在眉睫。医院要继续推进“双下沉、两提升”工作，通过专科托管、技术帮扶等手段，帮助基层医院提升救治水平，从而增强双向转诊的可行性，进而解决浙江省儿童健康的“短板”。同时，医院要以医改政策导向及国家儿童健康与疾病临床医学研究中心和国家儿童区域医疗中心为依托，进一步明确省级儿童专科医院功能定位，提高三四类手术占比，优化病种收治结构，更好地实施分级诊疗政策[2]。此外，应大力引进“高、精、尖”设备，广泛开展与国际国内知名儿童医院的医疗合作和技术成果转化，进一步提升自身的危重疑难疾病救治与基础性研究水平。

2.进一步优化收入结构，控制检查检验收入占比，提高医疗服务收入占比。作为公立医院，浙江省儿童医院应始终坚持公益性，加强检查检验管理工作，控制检查检验收入占比。医院应建立规范的临床检查检验工作路径，严格掌握各项检查检验指征，遵循先常规后特殊的检查检验原则，积极执行同级医疗机构检查检验结果互认，规范互认程序，避免不必要的重复检查。同时，通过专家讨论，针对不同疾病，制定最适合患者需要的高性价比的检查检验医嘱组合，尽可能减少非必须检查。

作为儿童专科的全国第一方阵医院，应加强儿童疾病的病种成本、项目成本核算，为政府部门科学合理调整医疗服务价格提供依据，进而推进医疗服务价格的完善。同时，医院应进一步优化绩效分配政策，引导医务人员开展技术、劳务类项目，充分发挥医务人员的劳动价值，为医院创造更多的附加值[3]。

3.政府部门应加大儿科物价、财政的政策倾斜。政府部门在政策上应给与儿童医院适当的倾斜[4]，在医疗服务定价上体现儿科的特殊性，医疗服务价格要真实反映儿科医务人员的技术、劳务价值。同时，在儿科的学科建设、设备购置、基础建设方面也应进一步加大财政投入力度。