体位限制对后半规管良性阵发性位置性眩晕的疗效及复发率的影响

蒋敏 罗伦

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，俗称“耳石症”，是临床常见的头晕或眩晕疾病[1]。本疾病在某一特定头位时，可以激发伴有眼震的短暂阵发性眩晕。BPPV为周围性眩晕的常见疾患，患者大多数首次以眩晕入院耳鼻喉科、神经内科。在BPPV中后半规管型良性阵发性位置性眩晕(posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV)最为常见，约占80%～90%[2]。PC-BPPV最有效的治疗方法为Epley法复位。PC-BPPV复位治疗后，Epley推荐进行体位限制[3]。但是，目前关于复位后是否需要体位限制说法不一。体位限制可提高复位成功率，缩短康复进程[4]；也可以提高复位有效率[5]。但是，有些学者认为手法复位后不需要体位限制[6]。PC-BPPV在复位治疗后是否需要体位限制是国内相关从业人员争议的地方；同时体位限制是否对复位后成功率有影响，值得深入研究。为了验证体位限制对PC-BPPV手法复位后有效率及复发率的影响，本研究对比实验组和对照组之间的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院康复科2015年4月～2018年3月PCBPPV住院患者52例。纳入标准：①床上翻身、坐起、躺下时出现反复发作、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1 min)。②Dix—Hallpike试验或侧卧试验(side—lying test）阳性。排除标准：所有患者均做头颅MRI或CT未见明显异常，排除其它中枢神经系统疾病、耳科疾病等，无严重心脏病及其他疾病[7]。按照入院顺序，采用随机数字表法分为实验组和对照组，实验组26例，其中女18例，男8例，年龄平均48.62±7.36岁，平均病程9.34±5.82天；对照组26例，其中女17例，男9例，年龄平均49.13±8.18岁，平均病程8.92±5.78天，两组患者一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 实验组：在常规康复治疗（常规药物治疗、针灸和理疗）基础上增加Epley法复位及复位后体位限制：①患者正坐于检查床上，检查者位于床旁，双手把持患者头部向患侧转头45°，保持上述头位不变，同时嘱患者迅速仰卧，头向后悬垂于床平面下30°；②将头向健侧旋转90°；③将患者头和身体一起转向健侧，使患者侧卧，头部与水平面呈135°；④保持患者最后头位坐起，收颌，头前倾20°；每个体位保持1 min，或眩晕和眼震消失。操作完成后进行评估，若患者症状仍存在则再做一次。每次复位后建议患者睡觉时前两日保持半卧位，随后5天保持头下两个枕头，避免朝患侧卧位，尽量保持直立位[8，9]。常规治疗1次/天，7天为1个疗程；Epley法复位法治疗1次/周，一次治疗无效者，间隔7天重复治疗。

1.2.2 对照组：在常规康复治疗基础上增加Epley法复位。常规治疗1次/天，7天为1个疗程；Epley法复位法治疗1次/周，一次治疗无效者，间隔7天重复治疗。

1.3 评定指标

两组治疗1周、2周、1个月后，采用眩晕症状和眼震情况进行评定。所有评定过程均由专人负责。参照中华医学会耳鼻咽喉分会标准[10]，本研究疗效判断标准如下：(1)痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；(2)改善：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；(3)无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的耳石症。总有效率=(痊愈例数+改善例数)/总例数×100%。(4)并发症的发生率=（颈肩部不适例数+入睡困难例数）/总例数×100%。(5)复发率=复发例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

选用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计学分析，组间、组内治疗1、2周、1个月后有效率采用广义线性模型分析。两组并发症发生率及1年内复发率比较采用χ2检验。

2 结果

治疗1周、2周、1个月后，每组患者不同时间点有效率比较无差异显著（Wald=0.321，P=0.571），两组患者相同时间点有效率也无显著差异（Wald=3.049，P=0.218），分组因素与时间因素间不存在交互效应（Wald=0.160，P=0.923）见表1。实验组在1个月内有效率呈持续性增长，对照组有效率呈前低后高性增长，但在1个月后与实验组持平，后期可能超过实验组，两组患者治疗后有效率变化趋势图见图1。实验组26例患者中有3例出现颈肩部不适症状，5例患者出现不同程度的入睡困难，两组间体位限制后出现并发症的发生率有显著差异（P<0.05），两组治疗后出现并发症发生率见表2。复位后1年内对照组无1例复发，实验组有1例复发，复发率3.8%，两组复发率无显著差异（P>0.05），两组间一年内复发率见表3。

表1 两组患者不同时间点治疗有效率比较

表3 两组间一年内复发率比较

图1 两组患者治疗后有效率变化趋势图

表2 两组治疗后并发症发生率比较

3 讨论

眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，它涉及耳鼻喉科、神经科、眼科、骨科、康复科等学科。据统计，眩晕症在内科门诊病人中占5%，在耳鼻喉科门诊病人中占15%[11]。引起眩晕的疾病很多，不同疾病的原因也不同。按照病变部位的不同，大致可以分为周围性眩晕和中枢性眩晕两大类。中枢性眩晕是由脑组织、脑神经疾病引起，如听神经瘤、脑血管病变等，约占眩晕病人总数的30%。周围性眩晕约占70%，多数周围性眩晕与耳部疾病有关。BPPV是常见的周围性眩晕，一直以来在康复科诊出率不高，往往以眩晕症收治，主要以药物配合针灸、理疗处理，治疗效果较好但患者平均住院时间较长。在BPPV中PC-BPPV最为常见，约占4/5。Epley复位法由Epley在1992年提出，该治疗方法简单、有效，一直延用至今，Epley还建议复位后对患者实行体位限制[3]。我科针对PC-BPPV患者采用Epley复位后会建议患者睡觉时保持体位限制，复位后患者有效率高且复发率低，平均住院时间缩短。但是体位限制后一部分患者出现颈肩部不适，同时部分患者出现不同程度的入睡困难。通过分析发现患者睡觉时头下垫两个枕头，使颈椎长时间处于过屈位，导致颈部后部肌群，特别是枕后肌群长期牵拉，导致肌群痉挛，进一步导致小关节紊乱，出现颈肩部僵硬疼痛、关节活动受限等。由于复位后体位限制，固定的睡眠姿势打破了患者睡眠姿势习惯，导致部分患者入睡困难，严重影响患者的睡眠质量。

Epley法复位原理是利用改变头部活动促使管石在重力作用下重新回到椭圆囊内[12]，疗效较好。国内部分学者认为，复位治疗后进行体位限制，可使管石在椭圆囊内更加稳定，不易再次脱落，从而提高其复位成功率，减少复发率[13]。洪安辉等[14]对73位后半规管良性阵发性位置性眩晕Epley法复位治疗后体位限制时间对治疗效果的影响研究发现，Epley手法治疗PC-BPPV后体位限制时间对临床疗效无明显影响。国外也有学者研究发现复位后头位限制方法并不能明显改善手法复位后半规管良性阵发性位置性眩晕的疗效[15，16]，且有增加颈部肌肉僵硬风险，不推荐常规使用[17]。后半规管耳石症眩晕的发生与长期保持固定睡姿有一定的相关性[18]，患者经常改变睡眠姿势可能有助于改善眩晕症状和预防BPPV复发[19]。在我国最新良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南中[20]，对复位后是否需要体位限制未做明确说明，且对体位限制对复位后的良性阵发性位置性眩晕的复发率影响也未做相关阐述。本文通过设计对照组与实验组验证体位限制对手法复位后的后半规管良性阵发性位置性眩晕的疗效，发现治疗1周、2周、1个月后，治疗组和对照组不同时间点治疗有效率差异无显著差异（P>0.05），但是实验组有3例患者出现颈肩部不适症状，5例患者出现不同程度的入睡困难。出院后1年内对照组和实验组仅有一例复发，两组1年内复发率无差异。

综上所述，体位限制对改良Epley法复位治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕的复位有效率无显著相关性，而且有增加颈肩部不适及影响睡眠质量风险，不推荐临床使用；对本身伴有颈椎病、老年患者及睡眠障碍患者禁用。但是由于本研究病例数量有限，观察时间较短，虽然两组不同时间点有效率无显著差异，但从两组患者治疗后有效率变化趋势图可以发现对照组有效率随着时间推移呈跳跃式递增趋势，在后期可能出现对照组有效率超过试验组，表明变换体位可能有助于增加复位成功率，目前国内尚无此方面研究，值得进一步研究。同时本研究显示体位限制不会影响后半规管良性阵发性位置性眩晕的复发率，但由于本研究后期随访只有1年，体位限制是否对复位后中长期复发率有影响值得进一步研究。