病理性近视引起视力下降的影像学病因分析

陈彦茹 黎晓新 李明翰

厦门大学附属厦门眼科中心 361000

高度近视通常指屈光度≥-6.00 D，当患者屈光度数持续增加、眼轴持续延长并出现后极部一系列病理改变时，称为病理性近视[1]，此时眼轴一般>26.5 mm。病理性近视是世界范围内主要的致盲眼病之一，具有发病率高、人群增长速度快的特点[2-3]；病理性近视引起视力下降的合并症中近视性黄斑病变，如脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、黄斑萎缩等典型的病变是引起视力下降的主要原因，给个人及家庭带来严重的心理和经济负担[4-6]。既往针对其他地域病理性近视发病率的报道较多，病因学分析结果较少。影像学的发展使我们可以观察到黄斑劈裂、黄斑前膜、黄斑裂孔等交界区病变，这些病变的发生率尚不清楚。本研究拟观察并分析因视力下降就诊的病理性近视患者的影像学资料，为了解病理性近视的合并症提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究。分析2016年6月1日至2017年5月31日在厦门大学附属厦门眼科中心确诊为病理性近视110例138眼患者的临床资料，其中男43例57眼，女67例81眼；年龄16～80岁，平均(52.00±15.04)岁；最佳矫正视力为手动/30 cm～1.0，平均0.33±0.28；等效球镜屈光度(spherical equivalent，SE)为-6.00～-25.00 D，平均(-12.75±5.36)D；眼轴长度为26.6～32.8 mm，平均(28.73±1.84)mm。纳入标准：高度近视(SE≥-6.00 D)或眼轴长度≥26.5 mm，经眼底检查明确存在以下1种或多种眼底改变：漆裂纹、CNV、Fuchs斑、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜劈裂、黄斑前膜等。排除标准：(1)因屈光间质混浊导致彩色眼底照相和光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)图像质量下降或严重影响视力者；(2)有非高度近视相关的黄斑劈裂、黄斑裂孔、黄斑前膜、CNV者；(3)合并葡萄膜炎、青光眼、晶状体脱位及糖尿病视网膜病变、视网膜血管性疾病、息肉样脉络膜血管病变、年龄相关性黄斑变性等视网膜病变者；(4)明确有影响屈光度数、视力、眼球后极部形态的眼部外伤史、手术史者。(5)有全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经厦门大学附属厦门眼科中心伦理委员会批准(批文号：XMYKZX-2016-KY-010)，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1检测项目 采用国际标准对数视力表测量最佳矫正视力，为方便统计学处理，将小数视力转换为最LogMAR视力记录，其中数指视力转换为1.7 LogMAR，手动视力转换为2.0 LogMAR。由专业视光医师使用综合验光仪(日本拓普康公司)对患者进行检测，对视力极差者采用检影手动插片记录，以SE计算屈光度数。所有患者充分扩瞳，采用眼底照相机(KOWA nonmyd WX3D，日本Kowa公司)，选择Normal模式，调节对焦点及劈裂线至清晰、一致，拍摄后极部45°眼底图像。采用频域OCT(spectral domain OCT，SD-OCT)(德国海德堡公司)对所有患者进行检查，以黄斑部为扫描部位，中心凹为扫描中心，光源中心波长约为840 nm(带宽45 nm)，轴向扫描频率为70 kHz。采用眼底血管造影仪(德国海德堡公司)对CNV、漆裂纹、黄斑出血、点状内层脉络膜病变(punctate inner choroidopathy，PIC)患者行荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)和吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)，静脉注射荧光素钠和吲哚菁绿(0.1 ml/kg，最大剂量5 ml)后，用30°镜头7个视野及55°镜头9个方位进行拍摄。对视网膜有强反射病灶可疑CNV患者补充行OCT血管成像(OCT angiography，OCTA)(德国蔡司公司)区分CNV和炎症，OCTA选择视网膜血流成像扫描模式，扫描区域分别为黄斑区3 mm×3 mm和6 mm×6 mm范围，覆盖病灶部位，保留清晰度最高的图片。

1.2.2眼部影像结果判读 由2位眼底病专科医师独立进行彩色眼底照相、OCT、FFA、ICGA、OCTA读片分析，观察纳入病例的黄斑病理改变并记录。在出现分歧时，由第3位上级医师做出最后的决定。观察记录的黄斑区病理改变包括：(1)漆裂纹；(2)近视性CNV(myopic CNV，MCNV)；(3)Fuchs斑；(4)黄斑萎缩；(5)黄斑区视网膜劈裂(macular retinoschisis，MRS) 根据Shimada等[7]报道的OCT对MRS的病变程度进行分类：无MRS为S0；中心凹旁MRS为S1；中心凹MRS为S2；中心凹及中心凹旁不完全性MRS为S3；完全性MRS为S4。(6)黄斑裂孔包括黄斑板层裂孔和全层裂孔；(7)黄斑前膜；(8)PIC眼底表现为轻微的黄白色圆点病灶[8]，诊断基于OCTA排除新生血管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。本研究中计量资料数据以偏度绝对值<1为符合正态分布，患者年龄、视力符合正态分布，以mean±SD表示。不同病因组的年龄及视力总体比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD-t检验。不同病因的占比用率(%)表示，性别分布用构成比表示。不同病因组性别分布的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理性近视的眼底影像学表现

漆裂纹：白色、黄白色的线状、网状条纹，FFA透见荧光，ICGA检查可见条纹样低荧光(图1)。MCNV：FFA和/或ICGA检查可见明显的荧光素渗漏和/或异常血管网或视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)脱离；SD-OCT可见视网膜下强反射灶，RPE脱离、缺失，视网膜内、视网膜下强反射团的1种或以上多种表现(图2)。Fuchs斑：眼底呈灰白色瘢痕夹杂色素沉着，FFA见色素遮蔽荧光，瘢痕处无荧光素渗漏；OCT为神经上皮层下强反射团，通常不伴层下积液。黄斑萎缩：灰白或白色病灶，从纤维血管膜附近开始出现并逐渐扩大，周围可见脉络膜萎缩灶(图3)。MRS：不同范围的黄斑视网膜劈裂，可合并黄斑裂孔、黄斑前膜；SD-OCT可见视网膜神经上皮层表层强反射光带附着、牵拉，部分或全层组织缺损，伴或不伴神经上皮层与RPE层脱离(图4)。PIC：早期OCTA的B-scan可见RPE隆起及下方中强反射团，视网膜脉络膜未见异常血液信号；晚期并发CNV，B-scan可见神经上皮层下强反射团，视网膜表层及脉络膜毛细血管层可见异常血流信号，为新生血管图(图5)。

图1 漆裂纹的眼底影像学表现 A：SD-OCT示后极部球壁后凹，神经上皮层外层变薄、反射欠连续 B、D、F：FFA示漆裂纹呈透见荧光 C、E、G：ICGA示漆裂纹呈明显的条纹样低荧光 图2 黄斑板层裂孔合并CNV的眼底影像学表现 A：SD-OCT示黄斑区板层裂孔，神经上皮层间局部劈裂，层下强反射灶 B～E：FFA示CNV，造影过程中荧光素渗漏，晚期荧光素积存 图3 Fuchs斑合并脉络膜萎缩的眼底影像学表现 A：SD-OCT示黄斑区板层裂孔，神经上皮层间局部劈裂，Fuchs斑呈层下强反射灶 B、C：FFA+ICGA示CNV无明显荧光素渗漏，晚期荧光素着染 D：彩色眼底照相示黄斑区大片萎缩，中心凹见黄白色CNV瘢痕夹杂黑色素 图4 近视性黄斑牵引的眼底影像学表现 A：SD-OCT示黄斑区视网膜完全劈裂 B：SD-OCT示视网膜劈裂合并黄斑板层裂孔 C：SD-OCT示视网膜劈裂合并黄斑裂孔伴局部视网膜脱离

图5 PIC患者早期及晚期眼底影像学表现 A、B：OCTA示PIC发病早期，B-scan可见RPE隆起及下方中强反射团，视网膜脉络膜未见异常血流信号 C、D：OCTA示PIC晚期并发CNV，视网膜表层及脉络膜毛细血管层可见异常血流信号，为新生血管图，B-scan可见神经上皮层下强反射团

2.2 病理性近视引起视力下降的病因分布及比较

2.2.1MCNV 在病理性近视引起视力下降的影像学病因中，MCNV占63.0%(87/138)，比例最高；平均年龄(53.00±1.51)岁；视力0.05～2.00 LogMAR，平均(0.54±0.59)LogMAR。其中Fuchs斑患者33眼。

表1 病理性近视引起视力下降的不同病因各参数信息比较Table 1 Comparison of different factors in different fundus lesions of pathological myopia complicated with vision loss 病因例数/眼数性别构成比a(男/女,例)年龄b(mean±SD,岁)视力b(mean±SD,LogMAR)MCNV68/8727/4153.00±1.51c0.54±0.59c漆裂纹36/5316/2053.00±1.77c0.45±0.65cMRS44/4813/3158.00±1.64c0.31±0.54c黄斑萎缩37/4413/2457.00±1.76c0.73±0.49c黄斑前膜34/4210/2459.00±1.48c0.31±0.55c黄斑板层裂孔13/142/1161.00±3.90c0.49±0.54c黄斑全层裂孔伴RD17/174/1359.00±3.39c0.68±0.62c黄斑全层裂孔不伴RD2/ 20/ 267.00±0.50c0.52±0.56cPIC3/ 31/ 231.00±4.020.36±0.77χ2/F值9.2573.900291.400P值0.3410.0010.003 注:(a:χ2检验;b:单因素方差分析,LSD-t检验) 与PIC组比较,cP<0.05.MCNV:近视性脉络膜新生血管;MRS:黄斑区视网膜劈裂;RD:视网膜脱离;PIC:点状内层脉络膜病变 Note:(a:χ2 test;b:One-way ANOVA,LSD-t test) Compared with PIC group,cP<0.05.MCNV:myopic choroidal neovascularization;MRS:macular retinoschisis;RD:retinal detachment;PIC:punctate inner choroi-dopathy

2.2.2漆裂纹 漆裂纹患者共53眼，占38.4%(53/138)，平均年龄(53.00±1.77)岁；视力0.00～2.00 LogMAR，平均(0.45±0.65)LogMAR。其中合并CNV者共42眼，单纯黄斑出血者10眼。

2.2.3MRS MRS患者共48眼，占34.8%(48/138)，平均年龄(58.00±1.64)岁；视力0.00～1.30 LogMAR，平均(0.31±0.54)LogMAR。除了完全性MRS患者1眼之外，合并CNV者38眼，合并黄斑板层裂孔者10眼，黄斑裂孔合并视网膜脱离(retinal detachment，RD)者3眼。

2.2.4视网膜黄斑萎缩 视网膜黄斑萎缩患者共44眼，占31.9%(44/138)，平均年龄(57.00±1.76)岁，视力0.60～2.00 LogMAR，平均(0.73±0.49)LogMAR。其中合并CNV者35眼，19眼表现为Fuchs斑。

2.2.5黄斑前膜 黄斑前膜患者共42眼，占30.4%(42/138)，平均年龄(59.00±1.48)岁，视力0.05～1.70 LogMAR，平均(0.31±0.55)LogMAR。其中黄斑劈裂28眼，黄斑板层孔10眼，黄斑裂孔8眼。

2.2.6黄斑板层裂孔、黄斑裂孔伴或不伴RD 黄斑板层裂孔、黄斑裂孔伴或不伴RD的比例分别为10.1%(14/138)、12.3%(17/138)和1.4%(2/138)，平均年龄分别为(61.00±3.90)、(59.00±3.39)和(67.00±0.50)岁。黄斑裂孔患眼视力为0.10～2.00 LogMAR，平均分别为(0.49±0.54)、(0.68±0.62)和(0.52±0.56)LogMAR。黄斑板层裂孔14眼中，伴有MRS者10眼，黄斑前膜者10眼；19眼黄斑全层裂孔患者中，合并黄斑部RD者17眼，有MRS者12眼，黄斑前膜者8眼。

2.2.7PIC 诊断为PIC的共3眼，占2.2%(3/138)；平均年龄(31.00±8.50)岁；SE为-5.50～-15.00 D，视力为0.22～0.70 LogMAR，平均(0.36±0.77)LogMAR。其中1眼在后期并发CNV(表1)。

2.2.8病理性近视引起视力下降的不同病因各参数信息比较 病理性近视不同病因的性别构成比差异无统计学意义(χ2=9.257，P=0.341)；PIC引起的病理性近视平均年龄及视力下降程度与其他病因比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

3 讨论

病理性近视常见的临床表现有后巩膜葡萄肿、漆裂纹、黄斑脉络膜萎缩、MCNV、MRS、RD等[5]，然而并不是所有的病理改变都会引起明显的视功能下降，大部分患者在眼底出现明显结构异常、视功能下降影响其工作和生活时才会选择到医院就诊，因此从医院系统进行病因学分析可以基本反应病理性近视引起视力下降的主要因素。

本研究中病理性近视眼底改变病因分布中，MCNV占63.0%，比例最高，这与陶绍武等[9]对邯郸市45例66眼高度近视患者的研究及闫淑等[10]对郑州市67例90眼病理性近视黄斑病变患者的临床观察结果相似。本研究中不同病理改变引起视力下降的程度不同，黄斑萎缩患者视力最差，MCNV及黄斑裂孔次之。因此MCNV影响范围广且视功能损害程度较重，是本研究中引起病理性近视患者视力下降最常见的原因，与Wong等[3]的一项覆盖欧洲、亚洲人群的基于循证医学系统性回顾综述提及的观点一致；也与文献[4-5，11]的研究结果相仿。刘兴亮等[12]对温州地区612例高度近视患者视力损伤的研究认为，黄斑萎缩引起此类患者低视力及盲的比例最高，与本研究中黄斑萎缩引起的视力下降程度最严重一致；但本研究中黄斑萎缩的比例较低，可能由于刘兴亮等[12]的研究纳入标准为高度近视患者达到低视力及盲的要求，研究对象与本研究略有不同。本研究中黄斑劈裂患者占比与游启生等[13]对北京地区3 468例高度近视患者的研究结果相近。黄斑裂孔中，黄斑板层裂孔、黄斑全层裂孔伴RD、黄斑全层裂孔不伴RD占比与Ripandelli等[14]在病理性近视合并黄斑裂孔的研究中概率相当。本研究中随着年龄的增长，MCNV的发病率升高，与既往研究结果一致[15-16]。

漆裂纹的形成被认为是由于高度近视眼球壁扩张，Bruch膜受牵拉破裂，覆盖其上的RPE萎缩、瘢痕形成，其可引起受牵拉的脉络膜毛细血管破裂出血，渗入RPE与Bruch膜之间，形成黄斑部出血灶；或使脉络膜毛细血管穿过Bruch膜破口，在视网膜下形成异常血管，从而造成视力的急剧下降[17]。本研究中有漆裂纹的患者共53眼，其中合并CNV者42眼，反映了漆裂纹样改变是MCNV的主要危险因素，也是引起有漆裂纹的患者视力下降的原因之一，这与既往研究结论相同[18]。文峰等[19]研究发现，约81.8%的单纯型黄斑出血在出血吸收后于原出血灶的下方可见漆裂纹样改变。本研究在有漆裂纹的患者中，通过造影和OCT检查排除了CNV，统计单纯合并黄斑出血者10眼，印证了漆裂纹形成与黄斑下CNV形成有重要关联。

近视性黄斑劈裂可有一段时间的视力稳定期，但约有17.7%以上的患者病情可进展至黄斑裂孔或RD，使视力在短期内迅速下降[7,14,20]。本研究中，在黄斑板层裂孔14眼患者中，MRS患者10眼；19眼黄斑裂孔患者中，合并黄斑部RD者17眼，有MRS者12眼，提示黄斑劈裂是形成黄斑裂孔和中心凹RD的重要危险因素。

本研究中黄斑前膜患者共42眼，占30.4%，且有黄斑裂孔的患者中，半数以上有黄斑前膜。可见病理性近视视网膜前膜的高发与黄斑裂孔，甚至RD关系密切。可能由于视网膜前膜与内界膜粘结紧密，内界膜表面细胞易收缩，且可持续分泌胶原蛋白，促进视网膜前膜的发展[21]，对视网膜造成持续牵引和损害。

萎缩是病理性近视常见的眼底改变，在其发展过程中，萎缩斑趋向于融合，当病变延伸至黄斑，则中心视力受损。在本研究的44眼黄斑萎缩患者中，合并CNV者35眼，其中19眼表现为Fuchs斑。这也从一定程度上反映出Fuchs斑作为陈旧性CNV，与视网膜脉络膜萎缩存在一定的关联。分析其原因可能为眼轴增长造成视网膜各层及脉络膜变薄，眼轴机械拉长和血流动力学改变使脉络膜循环缺血，不仅引发组织纤维化导致脉络膜视网膜萎缩[22]，也使血管内皮生长因子表达上调，促进CNV形成[23]。

PIC被认为是一种发生于外层视网膜和脉络膜层的炎症，常发生于有中、高度近视的青年女性[24]。本研究中纳入病理性近视的患者最后诊断为PIC的共有3眼，平均年龄为(31.00±8.50)岁。PIC早、中期的影像学表现易与CNV混淆，但在治疗上完全不同。因此，相对年轻的中、高度近视患者，OCT结合OCTA和造影等检查有助于更好地分辨是否为PIC，避免漏诊、误诊，在指导治疗方案的制定、进行患者的病情评估及节省治疗费用方面均有重要意义。

本研究中除了PIC发病较早，其他眼底改变患者的平均年龄均较大，这说明高度近视患者视功能水平的下降与年龄的增长有一定关系，尤其是当患者年龄超过40岁时，分析原因可能是眼轴急剧拉长、RPE层功能下降、脉络膜灌注进一步延迟等多因素共同作用的结果[17,25]。

本研究中病理性近视引起视力下降最常见的原因为MCNV，黄斑萎缩造成的视力下降程度最重。既往研究显示，当患者一侧眼出现MCNV时，对侧眼发生CNV的概率较大[2]，也更容易引发脉络膜视网膜萎缩；交界区病变存在进展性，当出现明显的结构变化时将造成视力下降，其终末期将造成视力不可逆损伤；年龄的增长是不可忽视的危险因素。因此对于病理性近视患者，我们提倡进行早期诊断、合适的干预措施及规范的随访。PIC在病理性近视中仍有一定的比例，同时作为一种自限性疾病，早期病变预后较好，当继发MCNV或视网膜下纤维化时对视力影响严重，因此把握PIC的临床特点，避免漏诊、误诊，对于不同时期患者的个性化处理以及防范并发症和尽早治疗具有重要意义。采用多影像学阅片分析能够帮助更好地判读眼底病理改变，也能发现一些误诊为早期MCNV的PIC患者。此外，对于陈旧的MCNV和萎缩性病变目前尚无有效的治疗方法，因此早期密切随访和宣教也是临床工作中不可或缺的一部分，更完善的流行病学调查还需要扩大样本量进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突