重度上睑下垂联合筋膜鞘鞘组织的病理学临床观察

庞润晖 王娟 史俊虎 肖丽 李妍 宋丽华 白萍

河北省眼科医院，河北省眼病治疗中心，河北省眼科学重点实验室（河北邢台054001）

上睑下垂是由于先天异常或者后天疾病所导致的一眼或者双眼上睑缘睁开程度比正常水平位置低，上眼睑遮盖部分或全部瞳孔的一种临床较为常见的眼睑疾病，先天性上睑下垂绝大多数是因提上睑肌发育不全或缺损，或因支配提上睑肌神经缺损而引起。根据提上睑肌肌力的不同分为轻中重三度，重度患者养成挑眉仰头的习惯，不仅增加额部皱纹，且仰头视物也影响患者颈椎发育，在治疗重度上睑下垂时，目前较为公认的是额肌瓣悬吊术及联合筋膜鞘悬吊术［1-2］，目前多位学者认识到联合筋膜鞘组织（conjoint fascial sheath，CFS）在上睑下垂矫正术中起到了重要的作用，与传统的额肌瓣或提上睑肌缩短术相比，取得了比较好的手术效果［3-5］，关于其解剖结构，比较公认的说法是附着于结膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘，那么这个结构与提上睑肌腱膜、横韧带组织及眼外肌鞘膜之间有什么不同呢，本研究通过HE 染色的方法对通过手术取得的这4 种组织胶原纤维的表达做一比较，以期了解活体联合筋膜鞘的组织结构以及其在上睑下垂的治疗中起到的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例来源于自2018年1月至2019年10月在河北省眼科医院眼整形科就诊的重度先天性上睑下垂患者30 例（38 眼），其中男24 例（29 眼），女6 例（9 眼），右眼12 例，左眼10例，双眼8 例，患者年龄10 ～49 岁，平均19.33 岁，共同性外斜视手术患者10 例（10 眼），详细询问患者的患病病史，家族详细病情，常规进行眼科视力、眼部肌肉厚度等常规检查，全身行各项化验、胸部CT、颅脑CT、心电图等检查了解有无手术禁忌症。

1.2 入选标准所有上睑下垂患者病因均为先天性，无家族史，由专人三次测量患者提上睑肌肌力，压紧额部肌肉，取平均值，＜4 mm 的重度上睑下垂患者作为入选标准，Bell′s 征阳性，无眼球向各方向运动障碍，上转可到正常位置即角膜缘位于内外眦连线，所有上睑下垂患者均排除各种后天因素，如重症肌无力，动眼神经麻痹，进行性肌营养不良、神经纤维瘤或外伤、肿瘤及其他手术导致的上睑下垂，排除假性上睑下垂，无论是上睑下垂患者还是共同性外斜视患者，均无全身系统性疾病，无手术禁忌症，所有的操作符合赫尔斯基宣言要求，所有患者均签署对组织进行研究的同意书。

1.3 手术方法患者步入手术室，平卧于手术台，以5%聚维酮碘消毒手术区域，铺无菌巾，首先用划线笔设计重睑线，高度约5 mm，2%利多卡因及罗哌卡因混合约5 mL 局部浸润麻醉，局麻药中常规加少量肾上腺素以减少术中出血，沿重睑线切开皮肤，切除切口前唇下部分轮匝肌，自皮肤面睑板上缘上方2 mm 处切断和分离出提上睑肌-Müller′s 肌复合瓣，在复合瓣的前后间隙向上分离至上穹窿上方3 ～5 mm 处剪断横韧带和内外角节制韧带，切取小部分横韧带组织，后间隙顶部可见淡黄色的联合筋膜鞘（CFS），患者眼球上下运动时CFS 有回缩，提上睑肌+CFS 复合瓣形成，用5-0 可吸收线褥氏缝合3 针将复合瓣前徙移至睑板固定于内中外中上1/3 处，坐位观察，右眼上睑缘位于角膜缘下约1 mm，完成上睑位置重建，将多余的提上睑肌腱膜组织、横韧带组织，及联合筋膜鞘组织切取后以病理固定液固定，行HE 检查。共同性外斜视患者，行外直肌后徙联合内直肌缩短术，外直肌后徙时切取少量外直肌鞘膜组织，以病理固定液固定，行HE 检查。

1.4 检测方法苏木精-伊红HE 染色步骤：石蜡切片5 μm，常规脱腊至水。二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ，100%酒精Ⅰ，100%酒精Ⅱ各10 min，自来水洗1 min，然后苏木精染色3 min，再次自来水洗1 min，1%盐酸分化，再次自来水洗1 min，伊红染色2 min。常规梯度酒精脱水70%酒精，80%酒精，90%酒精，95%酒精各2 min，100%酒精Ⅰ，100%酒精Ⅱ各10 min。二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ、二甲苯Ⅲ各2 min 透明，中性树胶或加拿大树胶封片，显微镜下观察，可见细胞核呈蓝色，细胞浆、肌肉、结缔组织、红细胞和嗜伊红颗粒呈不同程度的红色。

1.5 测量方法参照曾倩等［6］将图片导入计算机Adobe Photoshop2020 软件中，首先导入所需要测量的照片，打开工具栏窗口菜单中显示的测量记录工具，将照片全选，点击测量记录，在照片下方可以出现整张照片的面积测量值，接着取消全选，重新恢复照片，采用侧方所列工具栏中的魔术棒工具，然后选中每一个胶原纤维或者弹性纤维显色的区域，当全部选择完后再次点击测量记录，则照片下方就会分别显示出染色胶原纤维或弹性纤维的面积测量值，将胶原纤维或弹性纤维的面积测量值之和/整张图片的全部面积测量值×100%，得到胶原纤维或弹性纤维的百分含量。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 分析测量结果，将面积百分比结果用表示，而两种组织之间的比较则采用重复测量的方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组织（CFS、提上睑肌腱膜组织、横韧带组织、外直肌鞘组织）病理结构染色为粉红色，主要由弹力纤维和胶原纤维等结缔组织构成，脂肪及血管组织，提上睑肌腱膜可见部分肌细胞，弹力纤维表现为淡粉红色的卷曲波浪线型，胶原纤维表现为致密的较深的粉红色组织。以下分别为各组织的染色典型图片（图1）。

图1 各组织（CFS、提上睑肌腱膜组织、横韧带组织、外直肌鞘组织）病理结构Fig.1 Pathological structure of each tissue（CFS，Levator palpebrae superioris aponeurosis，Whitnall ligament tissue，sheath of rectus externus muscle）

2.2 CFS 组织中的弹力纤维与提上睑肌腱膜相比含量多于提上睑肌腱膜，而胶原纤维与提上睑肌腱膜相比，含量少于提上睑肌腱膜，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.3 CFS 组织中的弹力纤维含量与横韧带相比含量接近，差异无统计学意义（P＞0.05），胶原纤维含量与横韧带相比，含量稍多，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.4 CFS 与外直肌鞘膜相比弹力纤维及胶原含量无明显差异，但脂肪细胞稍多，差异无统计学意义（表1）。

表1 弹力纤维及胶原纤维在各组织的含量对比Tab.1 Comparison of the contents of elastic fibers and collagen fibers in various tissues ±s，%

表1 弹力纤维及胶原纤维在各组织的含量对比Tab.1 Comparison of the contents of elastic fibers and collagen fibers in various tissues ±s，%

注：弹力纤维及胶原纤维的含量在提上睑肌腱膜组织、横韧带组织、外直肌鞘膜组织中的百分比分别与CFS 中的含量相对比（P ＜0.05 为差异有统计学意义）

弹力纤维胶原纤维t 值P 值CFS 21.67±2.16 17.17±1.17提上睑肌腱膜16.17±1.47 23.67±2.81 5.546-4.867 0.003 0.005横韧带20.50±1.05 15.50±1.05 1.115 2.50 0.315 0.054外直肌鞘膜组织21.50±1.87 16.00±2.37 0.222 0.954 0.833 0.384

3 讨论

各类上睑下垂按发病原因分类主要为先天性上睑下垂，表现为müller 氏肌、提上睑肌功能丧失或发育不全，或者支配提上睑肌的神经发育异常，以往诸多文献对于上睑下垂的提上睑肌病理改变研究较多，正常人的提上睑肌可见为横纹肌，在光镜下呈细长带状，平行排列成束，并且肌膜完整平滑；但是在先天性上睑下垂的患者提上睑肌腱膜发生了病理改变，表现为上睑提肌肌纤维数量减少，横纹可见消失，并且走形紊乱，大量纤维组织和脂肪组织取代了肌纤维，胶原纤维增生，所以先天性上睑下垂的发病机制与提上睑肌的病理改变也相关。

参照2017年上睑下垂专家共识［7］：对于上睑下垂的手术选择主要根据提上睑肌肌力进行，当肌力评估量≥7 mm，多采用提上睑肌前徙的方法进行矫正，肌力评估量4 ～＜7 mm，多采用提上睑肌缩短术即可达到较好的矫正效果，当肌力评估量＜4 mm，患者表现为重度下垂，则可应用提上睑肌与联合筋膜鞘手术进行手术矫正。近年来，对于重度先天性上睑下垂的矫正手术，应用联合筋膜鞘悬吊或者联合筋膜鞘联合提上睑肌腱膜的手术，都达到了良好的临床效果，研究及应用达到了非常的广泛的程度，而且取得了满意的临床效果。因此本次研究选取的也是重度上睑下垂的病人。

联合筋膜鞘是指附着在结膜上穹窿部的呈白色或黄色致密而富有弹性的纤维结缔组织，为等腰梯形，长（12.2 ± 2.0）mm、厚（1.1 ± 0.1）mm，是上直肌和提上睑肌共同肌筋膜融合部，来自于Whitnall 博士1932年发表的临床解剖经典论文“Conjoint Fascial Sheath of the Levatorand Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix（CFS）”，即“附着于结膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘”。对于联合筋膜鞘的解剖研究，近年有些学者自尸体解剖的角度发现CFS 是附着眶壁并与4 条眼直肌（上、下、内、外）均有联系的环形筋膜系统［8］。但是对于CFS 的活体组织研究以及与提上睑肌腱膜组织、横韧带组织及直肌筋膜鞘组织的对比未见报道，

提上睑肌起自于视神经孔周围的腱环，沿眶上壁向前至眶缘呈扇形散开，其肌腹在眶壁与上直肌之间走行，行至眶缘下方时转为宽大的腱膜组织，为银白色的致密组织，向前下方走行至睑板上缘。提上睑肌腱膜可分为两层：前层包含较少的平滑肌纤维与眶隔在睑板上缘稍上方汇合，较厚，而后层包含较多平滑肌纤维，但较薄。横韧带又叫Whitnall 韧带，为提上睑肌表面筋膜增厚形成的一束横行腱膜，前缘下方为提上睑肌肌腹与腱膜的移行部位，这个位置是提上睑肌腱膜最上缘的标志，大致上位于眼球赤道部正上方。

本次研究通过组织切片的苏木精伊红HE 染色对于行联合筋膜鞘悬吊术治疗的重度先天性上睑下垂术中切取的提上睑肌腱膜组织及CFS 组织进行研究，同时对比横韧带组织、外直肌鞘膜组织，进行弹力纤维和胶原纤维含量的对比，从而更加深入的了解CFS 的组织学结构。胶原纤维是疏松结缔组织中的主要纤维成分，新鲜时呈白色，在苏木精-伊红HE 染色标本上呈致密的深粉红色，胶原纤维具有很强的韧性和抗拉力，而弹性较差，弹性纤维新鲜时呈黄色，HE 染色标本上不易着色，折光性强，呈较亮的淡粉色，波浪状走行，与胶原纤维交织在一起，使疏松的结缔组织既有弹性又有韧性，这样有利于器官和组织保持形态位置的相对恒定，又具有一定的可变性［9］。

CFS 组织学研究有着悠久的历史。2002年，Holmström 和Santanelli 在CFS 的组 织 学研 究 上发现其中含有丰富的胶原纤维和弹力纤维，而不存在平滑肌细胞。本研究在活体组织上采集的CFS组织，也可看到同样的结果，主要是弹力纤维和胶原纤维等结缔组织，而与之相对应，提上睑肌腱膜组织含有平滑肌细胞，而与外直肌的鞘膜及横韧带相比，在组织成分上非常相近，尤其是与外直肌的鞘膜组织，在弹力纤维与胶原纤维的比例上非常接近，也更加在活体上证实了CFS 与直肌的筋膜鞘相连。

本次研究对弹性纤维及胶原纤维在这四种组织的含量通过PHOTOSHOP 软件计算面积比的方法进行了比较，得出了以下结论：（1）CFS 组织中的弹力纤维与提上睑肌腱膜相比，含量较多一些；与横韧带相比，含量稍多，与外直肌腱膜相比，含量无明显差异。（2）CFS 组织中的胶原纤维与提上睑肌腱膜相比，含量较少；这个原因考虑与提上睑肌腱膜病变后胶原纤维增多有关，与横韧带相比，含量接近，而与外直肌腱膜相比，含量无明显差异，但脂肪细胞稍多；（3）由此可以得出CFS 确实为肌肉腱膜组织，与横韧带相比，限制性要小，而弹性及延展性较大，而与提上睑肌腱膜相比，由于它没有提上睑肌的肌肉组织，因此在力量上要比提上睑肌腱膜差，而弹性及延展性要优于提上睑肌腱膜组织；（4）在手术治疗的时候，联合提上睑肌腱膜缩短术可加强其纵行向上牵引的力量，因此从理论上推断效果优于单独行CFS 悬吊术，在以往我科的研究中也证实了这一点。

当然由于取材的局限性，本组病例人数较少，将来应对大样本进行不同年龄及不同提上睑肌肌力的分组对照研究，另外由于染色所限，未对弹性纤维及胶原纤维进行特殊染色或定量研究，这都是我们以后应该进一步深入研究的方向。