肝功能相关指标诊断婴儿胆道闭锁的价值

殷润开 赵瑞芹 付海燕 白革兰 李海花 殷春兰 石伟娜 刘亚丽 程丽娟 贾霄云 李桂桂 赵世光 李晓雷

河北省儿童医院消化科（石家庄050031）

胆道闭锁（biliary atresia，BA）以肝内外胆管进行性炎症和纤维化为特征，是3 个月内婴儿胆汁淤积、肝衰竭的重要原因［1-2］。早期诊断BA 可以为患儿争取最佳手术时机，提高存活率［3-4］。术中胆道造影是其诊断的“金标准”，但是创伤大［5］；十二指肠液检查准确性较高［6］，但实施困难；其他检查如磁共振胰胆管造影（MRCP）、肝胆超声、肝活检等也均存在局限性［7-8］。因此有必要探索更加准确、无创、方便的诊断方法。

研究［9-10］认为，γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）可以有效反映胆管损伤，诊断BA 价值大；直接胆红素（direct bilirubin，DB）作为淤胆的主要指标，对诊断亦有重要意义［10-11］；总胆汁酸（total bile acid，TBA）反映胆汁酸代谢，在十二指肠液的浓度对诊断BA 的敏感度和特异度分别高达100%、90.5%［12］，而血TBA 的相关研究较少；谷丙转氨酶（alanine amino transferase，ALT）反映肝细胞损伤［13］，其变化与BA 进展的关系不完全明确。目前国内外对肝功能指标在BA 诊断中作用的研究越来越多，但多数样本量偏少或缺乏年龄对照。本试验对544 例胆汁淤积症患儿血中GGT、DB、TBA、ALT 进行分析，同时进行月龄分组，旨在探讨上述指标诊断不同月龄组婴儿BA 的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2020年1月于河北省儿童医院诊治的胆汁淤积症患儿544 例作为研究对象。胆汁淤积症的定义为［14］：DB ＞1.0 mg/dL 或＞17 μmol/L。

1.2 病因检查入院后对患儿行如下检查：（1）EB病毒、巨细胞病毒抗体和DNA 检测，甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、细小病毒B19、弓形虫等抗体检测，以及血尿便细菌培养明确有无感染因素；（2）检测血氨、乳酸、血糖、血脂、甲状腺功能、血尿串联质谱等明确有无代谢紊乱；（3）免疫球蛋白、自身免疫性抗体明确有无自身免疫性疾病；（4）肝胆超声、腹部CT 或MRCP 明确有无胆管结石或压迫性梗阻；（5）考虑血液肿瘤疾病者行骨髓穿刺检查；（6）部分患儿行经皮肝穿刺活检术，术前征求家长同意，并签署知情同意书；（7）部分病因仍不明确者行全外显子组测序；（8）疑似BA 的患儿行腹腔镜探查，术中胆管造影确诊。

1.3 分组根据术中胆管造影结果将患儿分为BA 组（268 例）和非BA 胆汁淤积组（276 例）。然后对每组患儿根据月龄再次分为1 ～2月龄组、2～3月龄组和≥3月龄组。

1.4 数据收集收集患儿入院当日或次日晨起空腹血清GGT、DB、TBA、ALT 结果，评价这些指标对BA 的诊断价值。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0软件对数据进行分析。计数资料比较采用χ2检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。对差异有统计学意义的指标行受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic，ROC）分析，计算ROC 曲线下面积（area under curve，AUC）及最佳诊断界值。

2 结果

2.1 BA 组和非BA 胆汁淤积组的比较

2.1.1 两组一般情况的比较BA 组268 例，其中男159 例（59.3%），女109 例（40.7%）。BA 组胆汁淤积的发病年龄早于非BA 组（P＜0.05）。两组间性别及就诊年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.1.2 两组生化指标的比较BA 组DB、ALT、TBA、GGT 水平均明显高于非BA 胆汁淤积组（P＜0.001）。见表1。

表1 BA 组和非BA 胆汁淤积组的比较Tab.1 Comparison of BA group and non-BA group M（P25，P75）

2.1.3 各生化指标ROC 曲线分析分别对DB、ALT、TBA、GGT 进行ROC 分析，结果显示：GGT的AUC 最大，为0.828（95%CI：0.794 ～0.863）。当GGT 取值276 U/L 时，诊断BA 的敏感度和特异度分别为70.8%、80.1%。见表2、图1。

图1 DB、ALT、TBA、GGT 诊断BA 的ROC 曲线分析Fig.1 ROC curves of DB、ALT、TBA、GGT

表2 各生化指标ROC 分析及对BA 的诊断价值Tab.2 The ROC curve analysis results and diagnostic values for BA of liver function indices

2.2 不同月龄组比较

2.2.1 各月龄组一般情况1 ～2月龄组：BA 组155 例，其中男87 例（56.1%），女68 例（43.9%），中位就诊年龄39（33，46）d；非BA 胆汁淤积组80 例，其中男42 例（52.5%），女38 例（47.5%），中位就诊年龄37.5（30，49.5）d。两组间性别、就诊年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 ～3月龄组：BA组80 例，其中男53 例（66.3%），女27 例（33.7%），中位就诊年龄61（60，64）d；非BA 胆汁淤积组105 例，其中男76 例（72.4%），女29 例（27.6%），中位就诊年龄60（60，65）d。两组间性别、就诊年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。≥3月龄组：BA 组33 例，其中男19 例（57.6%），女14 例（42.4%），中位就诊年龄109（92，125）d；非BA 胆汁淤积组91例，其中男60 例（65.9%），女31 例（34.1%），中位就诊年龄120（90，180）d。两组间性别、就诊年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各月龄组一般情况Tab.3 Patient general characteristics in different age group M（P25，P75）

2.2.2 各月龄组内生化指标的比较1 ～2月龄组：BA 组DB、ALT、GGT 水平均明显高于非BA 胆汁淤积组（P＜0.05）；两组TBA 水平相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2 ～3月龄组：BA 组DB、ALT、TBA、GGT 水平均明显高于非BA 胆汁淤积组（P＜0.05）。≥3月龄组：BA 组DB、ALT、GGT 水平均明显高于非BA 胆汁淤积组（P＜0.05）；两组TBA 水平相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 各月龄组内生化指标的比较Tab.4 Comparison of liver function indices in each age group M（P25，P75）

2.2.3 各月龄组生化指标的ROC 曲线分析分别对各月龄组差异有统计学意义的生化指标进行ROC 分析，结果显示：1 ～2月龄组：GGT 的AUC 最大，为0.857（95%CI：0.804 ～0.910）。当GGT 取值194 U/L 时，诊断BA 的敏感度和特异度分别为82.5%、77.3%。2 ～3月龄组：GGT 的AUC 最大，为0.883（95%CI：0.828 ～0.939）。当GGT 取值340 U/L时，诊断BA的敏感度和特异度分别为80%、91.4%。≥3月龄组：DB 的AUC 最大，为0.758（95%CI：0.674～0.841）。当DB 取值112.45 μmmol/L 时，诊断BA的敏感度和特异度分别为81.3%、64.8%。见表5。各月龄组生化指标ROC 曲线图见图2-4。

图2 1 ～2月龄组各生化指标诊断BA 的ROC 曲线分析Fig.2 ROC curves of liver function indices in 1 ～2 months

表5 各月龄组生化指标ROC 分析及对BA 的诊断价值Tab.5 The ROC curve analysis results and diagnostic values for BA of liver function indices in each age group

3 讨论

肝功能是BA 首要的辅助检查。本研究对544例胆汁淤积症患儿外周血GGT、DB、TBA、ALT 等指标进行分析，发现1 ～3月龄BA 患儿中，GGT 具有良好诊断价值；而在≥3月龄BA 患儿中，DB 具有更好的诊断意义。

图3 2 ～3月龄组各生化指标诊断BA 的ROC 曲线分析Fig.3 ROC curves of liver function indices in 2 ～3 months

图4 ≥3月龄组各生化指标诊断BA 的ROC 曲线分析Fig.4 ROC curves of liver function indices in ≥3 months

GGT 主要分布于胆管上皮，是胆管损伤的生物标志物［15-16］。本研究中，BA 组GGT 水平较非BA胆汁淤积组明显升高，提示相比其他原因导致的胆汁淤积，BA 患儿均存在严重的胆管上皮损伤。对GGT、DB、TBA、ALT 四个指标的研究发现，GGT的AUC 值最大，说明GGT 对BA 有很好的诊断价值，与以往研究结果一致：AǦIN 等［17］对34 例BA患儿的发病年龄、血GGT 水平、大便颜色和肝胆超声表现进行分析，结果示GGT 预测价值最高。CHEN 等［7］对1 338 例不同月龄组BA 患儿进行研究，结论是在肝功能主要指标中GGT 诊断价值最大。本研究中，当GGT 取值276 U/L，诊断BA 的敏感度和特异度分别为70.8%、80.1%，与以往研究［7］诊断BA 的GGT界值（300 U/L）相近；其中对2 ～3月龄组BA 具有最高诊断价值（AUC = 0.883，截断值340 U/L，敏感度和特异度分别为80%、91.4%），其次是1 ～2月龄组（AUC = 0.857，截断值194 U/L，敏感度和特异度分别为82.5%、77.3%），对≥3月龄组诊断价值相对较低，提示3月龄后GGT 诊断效能减低，与CHEN 等［7］的结果相似。除诊断BA外，有研究显示GGT 在评估Kasai 手术效果方面也有一定意义［18］，但仍存争议［19］，需要进一步探讨。

DB 是肝脏淤胆损伤的生化标志物［20］。北美儿童胃肠肝病和营养学会将DB ＞17 μmol/L 作为胆汁淤积诊断标准，建议如果其水平持续升高超过2 周则注意排除BA［10，14］。本试验各月龄组中，BA 组DB 水平较非BA 胆汁淤积组均明显升高，提示与其他原因引起的胆汁淤积相比，BA 患儿在各月龄段均存在更严重的胆汁淤积。本研究中，对于≥3月龄BA 组患儿，DB 具有良好的诊断价值（AUC=0.758，取截断值112.45 μmmol/L 时，敏感度和特异度分别为81.3%、64.8%）。目前很多研究［21-22］认为DB在新生儿BA筛查方面有重要意义，其敏感度和特异度可高达100%、99.9%。本研究中DB 的AUC 在1 ～2月龄为0.756，在2 ～3月龄组为0.846，尤其在3月龄以上BA 患儿诊断效能高于GGT，提示DB 显著升高可作为BA 的诊断线索之一。本研究未将新生儿纳入研究范围，但是小月龄组DB 的AUC 值不高，特异度较低，有必要扩大样本量进一步探讨。

ALT 主要存在于肝细胞胞浆中［23］，是肝细胞损伤较特异的预测因子［15，24］；TBA 是胆固醇代谢产物，胆汁酸循环障碍是胆汁淤积的重要原因［25-26］。本研究发现，各月龄段BA 组ALT 水平均高于非BA 胆汁淤积组，TBA 水平仅在2 ～3月龄组明显升高；ROC 曲线分析显示两指标AUC 和特异度均较低。提示BA 肝细胞损伤更加严重，而胆汁酸代谢异常与肝胆损伤并不平行。两指标对BA 诊断价值不大。

考虑到谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）存在于肝细胞线粒体，并广泛分布在心肌、骨骼肌、肺脏等组织［27］，在反应肝细胞损伤特异性方面不如ALT［15］；总胆红素（total bilirubin，TB）包含间接胆红素（indirect bilirubin，IB），后者异常多见于溶血、胆红素摄取或结合受损，与BA 关系不大，因此未将AST 和TB 纳入研究范围。大便比色卡是目前筛查BA 的重要手段［28］，考虑到其准确性易受主观因素影响，未纳入研究指标。本研究为回顾性分析，部分数据有缺失，未将新生儿纳入研究范围，需要继续扩大样本量深入探讨。