稳定期精神分裂症患者病房内综合康复模式的建立与效果评价

2021-07-16曾钢肖爱祥欧阳艳芳梁容玉吴逢春李莉莉黎丽燕

实用医学杂志 2021年12期

曾钢肖爱祥欧阳艳芳梁容玉吴逢春李莉莉黎丽燕

广州医科大学附属脑科医院（广州市惠爱医院）（广州510450）

精神分裂症是一组慢性、高致残的严重精神疾病，需接受长期的治疗和康复［1］。康复训练在维持和促进精神分裂症患者的症状稳定上作用至关重要。我国精神卫生医疗机构中有大量的住院稳定期精神分裂症患者，机构对于这类患者多以封闭式管理为主［2］，患者往往被动服从安排，长此以往，社会功能逐渐丧失［3］。目前，国内针对精神分裂症患者开展的单类别或病房外康复训练较多，对在病房内开展的综合康复模式的研究较少，国外开展的相关研究多以病房外为主［4］，如何应对国内住院稳定期精神分裂症患者数量多，康复需求量大，缓解康复资源有限、康复供需严重失衡这一矛盾瓶颈。基于此，笔者建立了“病房内综合康复”康复模式，并于2020年5-7月期间运用在住院封闭管理稳定期精神分裂症患者的康复训练中，该康复模式易于在病房内开展，能满足大多数患者对康复的需求，且稳定精神症状，维持或改善社会功能的效果良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年5月1日至7月31日在广州市某三级甲等精神专科医院慢性病科住院治疗的稳定期精神分裂症患者100 例。纳入标准：（1）符合国际疾病分类（ICD-10）精神与行为障碍类别目录中精神分裂症的诊断标准；（2）年龄在18～65 岁，病程≥2年，住院≥24 周；（3）阴性与阳性症状量表评分近4 周波动在20%以内，临床总体印象量表评分≤4 分；（4）患者及监护人知情本研究并同意参与；排除标准：（1）伴有严重躯体疾病或物质滥用；（2）神经系统发育异常；（3）患有或曾患有药源性恶性综合征，严重迟发性运动障碍；退组标准：研究期间调整了抗精神病药物的种类。按其住院号进行顺序编号，再采用随机数字表法分为干预组和对照组各50 例。两组患者在性别、年龄、婚姻状况、受教育年限、平均病程、基线社会功能、阴性症状、焦虑等症状评定的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），体质量指数的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。本研究经广州医科大学附属脑科医院伦理委员会批准，编号：AF/SC-08/02.3。

表1 两组样本一般资料比较Tab.1 General history of patients in two groups 例

1.2 方法

1.2.1 组建病房内康复团队在项目开展所在病房各组建由1 名精神科主治医师、1 名主管护师、2 名护师，以及1 名康复科社工组成的项目实施团队。主治医师负责患者病情的评估和筛查，护师或护士负责干预的落实，主管护师负责项目的协调、督导及质控，社工由康复科派出，参与指导康复模式的设计及开展。项目开展前，完成一致性培训。

表2 两组样本基线阴性症状、住院社会功能、焦虑比较Tab.2 Comparison of baseline negative symptoms，inpatient social function，and anxiety in two groups ±s，分

项目SANS情感平淡或迟钝思维贫乏意志缺乏兴趣社交缺乏注意障碍SSPI日常生活能力始动性和交往社会性活动技能SAS组别干预组（n=50）50.76±7.75 12.86±2.74 9.48±1.63 7.12±1.42 14.24±1.94 7.06±1.08 26.58±3.56 8.48±1.01 10.44±1.68 7.66±1.44 50.80±3.66对照组（n=50）50.74±7.88 12.78±2.63 9.64±1.71 7.14±1.43 14.28±1.96 6.90±1.23 26.90±3.76 8.44±0.99 10.48±1.85 7.98±1.46 51.48±3.55 t 值0.013 0.149-0.478-0.070-0.102 0.691-0.436 0.199-0.113-1.103-0.931 P 值0.990 0.882 0.633 0.944 0.919 0.491 0.664 0.843 0.910 0.273 0.354

1.2.2 建立病房内综合康复训练模式建立一套便于在住院病房内开展的综合康复训练模式，同时编制康复训练手册，模式含运动，饮食，生活、职业、社交训练，以及健康宣教六大模块。各模块分别由数个康复子项目组成，可供患者选择，形成周一到周六的康复日程，项目开展详细指引如下：（1）有氧运动，涵盖健步慢行、乒乓球、八段锦、手指操、拳击减压。患者在康复团队的指引下，选择完成1～3 项。（2）饮食控制，在营养师的指导下，与患者共同制定每日热量总摄入量，并根据医院饮食制定进餐计划，设立记录表，于完成当日记录。（3）生活技能训练，从基本生活技能，如按时起床，更换衣物，整理床铺，洗漱洗澡，到病室内清洁，分餐派食，包饺子/汤圆等日常技能。制定详细日程计划，其中基本生活技能为必完成项，日常技能中选择完成1～2 项，并激发患者自主性。（4）基础职业技能类，设电脑操作、盆栽、折纸书画、图书管理、女红坊等，康复团队每月组织盆栽、折纸、书画等展览，进一步激励患者参与，患者选择完成1～3 项。（5）社交能力训练，含简易小组社交训练、集体读书读报分享、视讯通话、大合唱、麻将/扑克/象棋/围棋、束装（相互整理仪容仪表）。康复团队定期组织合唱比赛或文艺展示会，带领患者共同主持，每月召开一次工休座谈会，鼓励患者参与病员的组织管理，对病区管理、饮食质量、工作人员服务态度提出合理化建议。患者选择完成1～3 项。（6）健康教育，常规开展，动态调整，患者可选择参加。鼓励同伴支持，让患者亲身交流对疾病的认识、康复经验等，患者每周参加健康宣教≥1 次，鼓励干预周期内完成同伴支持宣教1 次。（7）引导激励，康复手册内设任务完成记录表，每参加一次康复训练，在表格内做相应标记，工作人员签名确认，每两周计算完成次数，按出勤比例设全勤、高出勤奖励（完成≥80%周期任务），奖励笔记本、毛巾等日常生活用品。

1.2.3 个体化入组评估干预开始前，康复团队按康复手册对稳定期精神分裂患者进行简要个体化评估，结合个人爱好、学习能力、运动能力、个人康复意愿，共同制定个体化康复计划，并给予鼓励及心理支持。

1.2.4 干预方法两组患者在研究期间均维持原药物治疗方案基本不变，均接受常规治疗、护理。对照组参加病房内常规康复活动，如：工娱，做操，看电视，读书，看报等；干预组在此基础上实施为期12 周的病房内综合康复训练。

1.3 效果评价

1.3.1 评价方法在干预前后，采用阴性症状量表、住院精神病病人社会功能评定量表、焦虑自评量表来评估其阴性症状、住院社会功能以及焦虑症状，并记录其体质量变化。为减少实施及测量偏倚，本研究对研究对象、资料收集者和统计分析者实施盲法，由统一培训的2名主管护师，在干预前及干预后的48 h内通过交谈和观察法完成一对一测评。

1.3.2 评价工具

1.3.2.1 一般资料问卷自行编制，包含性别、年龄、婚姻状况、受教育年限、病程（月）、身高、体质量等。

1.3.2.2 社会功能评定采用住院精神障碍患者社会功能评定量表［5-6］（scale for social function in psychosis inpatients，SSPI）：该量表包含日常生活能力（1 ～3 条目）、始动性和交往情况（4 ～8 条目）、社会性活动技能（9 ～12 条目）等3 个维度。均采用Likert5 级评分法，0 分代表该项功能缺乏，1 分代表完成该项功能需协助，2 分代表该项功能尚存在但需监督完成，3 分代表能自行完成该项功能但积极性及主动性较差，4 分代表该项功能始终能保持良好。量表总得分解析，＞38分，表示社会功能正常；29 ～38 分，代表轻度社会功能缺陷；19 ～28 分，代表中度社会功能缺陷；9 ～18 分，代表重度社会功能缺陷；≤8分，代表极重度社会功能缺陷。SSPI适用于评价慢性精神分裂症病人的康复效果，且具有良好的区分度。

1.3.2.3 精神症状严重程度评定采用阴性症状量表［7］（scale for assessment of negative symptoms，SANS）进行评价。该量表包含情感淡漠（1 ～7 条目）、思维贫乏（8 ～12 条目）、意志缺乏（13 ～16 条目）、兴趣/社交缺乏（17 ～21 条目）、注意障碍（22～24 条目）等5 个维度，共24 项，均采用0～5 分的6 级评分法，得分越高，症状越严重。

1.3.2.4 焦虑评定采用焦虑自评量表［8-9］（self-rating anxiety scale，SAS）评估其焦虑状况，该量表共20个条目，采用Likert 4 级评分法，各条目评分从“没有或很少时间”到“绝大部分或全部时间”分别计1 ～4分，各条目得分相加得到初始分，再乘以1.25后取整数部分为标准分，标准分越高，症状越严重，按中国常模结果，SAS标准分分界值为50分，其中：轻度焦虑50～59分，中度60～69分，重度≥70分。

1.4 统计学方法使用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验比较两组间的性别、学历、婚姻状况等基本资料，采用协方差分析比较干预后两组间的社会功能、阴性症状、焦虑评分，以及BMI 差值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后阴性症状变化比较两组阴性症状总评分差值，情感平淡或迟钝、思维贫乏、意志缺乏、兴趣社交缺乏、注意障碍等维度评分差值或绝对值，干预组均显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后阴性症状及各维度评分差值比较Tab.3 Comparison of the difference of SANS and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

注：差值=干预后-干预前；采用协方差分析，协变量为各自基线分，以及基线BMI 值

组别干预组对照组F 值P 值例数50 50 SANS-4.32±3.11 0.42±6.82 20.961＜0.001情感平淡或迟钝-0.84±1.09 0.30±2.57 7.543 0.007思维贫乏-0.94±0.82-0.08±1.59 12.154 0.001意志缺乏-0.58±0.99 0.06±1.06 11.479 0.001兴趣社交缺乏-1.58±1.40 0.02±1.52 28.643＜0.001注意障碍-0.38±0.64 0.12±1.22 5.575 0.020

2.2 两组患者干预前后住院社会功能变化比较两组住院社会功能评分差值，日常生活能力、始动性和交往维度评分差值或绝对值，干预组均显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），社会性活动技能维度评分差值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组干预前后住院社会功能及各维度评分差值比较Tab.4 Comparisonof the differences of SSPI and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

注：差值=干预后-干预前；采用协方差分析，协变量为各自基线分，以及基线BMI 值

组别干预组对照组F 值P 值例数50 50 SSPI 2.84±2.23 0.96±3.17 18.093＜0.001日常生活能力0.28±0.61-0.04±0.78 7.222 0.008始动性和交往1.52±1.45 0.38±1.60 17.882＜0.001社会性活动技能1.04±0.99 0.62±1.31 2.226 0.139

2.3 两组患者干预前后焦虑水平及体质量指数变化比较干预后SAS 评分，对照组提升至（60.22 ±3.82）分，干预组提升至（58.58 ± 3.46）分，两组干预后均显著高于干预前（P＜0.05）；干预组患者平均减重（2.52 ± 2.14）kg，对照组平均增加（0.64 ±1.59）kg，干预组BMI 差值大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组干预前后焦虑及体质量指数差值比较Tab.5 Comparisonof the difference of anxiety and body mass index before and after intervention in two groups ±s

注：差值=干预后-干预前；采用协方差分析，协变量为各自基线分或值，以及基线BMI 值

组别干预组对照组F 值P 值例数50 50 SAS 7.78±3.91 8.74±4.40 3.780 0.055 BMI（kg/m2）-0.97±0.77 0.23±0.56 70.318＜0.001

3 讨论

3.1 病房内综合康复训练能改善患者阴性症状长期住院易造成精神分裂症患者产生行动迟缓，生活懒散，主动意识减退等问题，给患者的症状控制带来挑战，有效的康复活动能帮助稳定期精神分裂症患者改善阴性症状［10-11］，本研究经过12 周强化训练，干预组患者阴性症状评分显著低于对照组（P＜0.01），在思维贫乏、意志缺乏、兴趣社交缺乏、情感平淡或迟钝、注意障碍等维度上，干预组均显著优于对照组（P＜0.05），即干预组患者的总体阴性症状优于对照组，并且在5 个维度上都有显著的改善，这与虞金萍、杨莉蓉等［12-13］对康复活动改善阴性症状的研究结果一致，表明病房内综合康复训练能良好地促进患者的思维活动，恢复其意志活动，增加兴趣社交，改善情绪活动，改善注意障碍。

3.2 病房内综合康复训练能改善患者社会功能有效的康复活动能帮助住院稳定期精神分裂症患者恢复社会功能［14］。综合康复12周后，干预组患者住院社会功能评分显著高于对照组，干预组在始动性和交往、日常生活能力维度有明显改善，而在社会性活动技能维度上无差异，与赵静、张素娟等［15-16］研究结果一致，表明病房内综合康复训练能有效改善患者的社会功能，尤其是在改善始动性和交往，以及日常生活能力维度上，这可能与病房内综合康复训练促进了患者参加活动，丰富了其日常生活有关，但在社会性活动技能训练维度的效果上有待进一步探究。

3.3 病房内综合康复训练能帮助患者舒缓焦虑，控制体质量本研究住院稳定期精神分裂症患者基线焦虑评分处于轻度焦虑低值水平，高于刘赐莲、李秀环等［17-18］研究结果，这可能与研究开展期间新冠肺炎疫情，患者从新闻，报纸，广播等各个渠道获知新冠肺炎的发生，担心家人和个人健康，以及家庭收入减少，加重经济负担等有关。而进入全封闭管理后，干预组SAS 评分提升至轻度焦虑高值水平，对照组达到中度焦虑低值水平。这可能与其获知新型冠状病毒肺炎疫情在全球进一步蔓延加重，以及医院实施严格的全封闭管理，停止家属探视，患者更担心家人以及自己的健康有关。但干预后干预组SAS 评分显著低于对照组（P＜0.05），这表明虽然两组患者的焦虑值都有上升，但干预组上升幅度要显著小于对照组，可能与病房内综合康复训练促进患者参加活动和沟通，间接缓解了焦虑有关；此外体质量指数的改变上，对照组有增加，干预组有降低，两组差值对比差异有统计学意义（P＜0.01），鉴于本研究只限定治疗上维持原抗精神病药物，未对药物具体种类及剂量做对比，因此减重只是可能与病房内综合康复训练短期内促进了患者运动，以及疫情期间全封闭管理限制家属探视，患者的零食来源减少有关，长期减重效果有待进一步探究。

3.4 综合康复训练满足病房内实际康复需求目前国内精神专科医院仍以封闭病房为主［19-20］，住院精神分裂症患者多，康复需求量大，但工作人员却相对不足［21］，康复资源短缺，不利于患者精神症状的稳定［21］，临床观察发现，住院患者精神症状不稳定增加了临床一线护理工作量，有研究通过“滴滴护士”来缓解精神科病房护理人力紧张及改善焦虑抑郁情绪［22］，给人力资源管理带来启发。传统康复多在康复科展开，对环境、设施设备、技术及人力要求高，且参与者数量有限［23-24］，这与住院稳定期精神分裂症患者对康复需求量大形成矛盾。尤其在当下新冠肺炎疫情常态化防控背景下，精神卫生机构实施严格的封闭管理［25］。如何利用有限的人力，物力资源，即保证患者安全，又帮助其恢复社会功能，改善阴性症状，在封闭病房内开展综合康复训练不失为一种有效解决办法。此外，该模式对施设备及专业技能要求不高，简单易行，适合病房内开展，能更好地契合住院稳定期精神分裂症患者的康复需求。

综上所述，病房内综合康复模式覆盖面广、操作便捷，更能满足住院稳定期精神分裂症患者对康复的实际需求，帮助其改善其阴性症状，促进社会功能，缓解焦虑情绪，控制体质量。为现阶段国内精神卫生医疗机构，尤其是精神科封闭病房，提供了一种病房内康复训练的新思路。