基于数据挖掘张玉珍教授治疗崩漏出血期用药规律

曾翠玲，赵 颖

（1.广州中医药大学第一临床医学院，2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

崩漏是妇科常见病，也是疑难急重病证，“崩”为崩中，指经血非时暴下不止；“漏”为漏下，指经血淋漓不尽，二者病因病机基本相同，常互相转换，故合称为崩漏，是女性月经周期、经期、经量发生严重异常的病证［1］。西医学中无排卵性功能性异常子宫出血属于此范畴，为下丘脑‐垂体‐卵巢功能轴的失调，常采用激素、手术治疗［2，3］。中医历代医家总结的治崩三法“塞流、澄源、复旧”在临床应用广泛，不同医家对此有不同的阐述，治疗上有不同的侧重点。国医大师许润三教授认为崩漏治疗应以止血为要，兼以调补肝肾［4］；新安派孙一奎则主张以补益脾胃、固本培元为主［5］；而岭南罗氏妇科治疗上则以固气止血为主，兼顾血瘀或血热［6］。张玉珍教授是全国著名中医学家罗元恺教授的学术继承人，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床诊治上尤其注重发挥中医药的特色和优势。张玉珍教授治疗崩漏遵守“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用治崩三法治疗，其中出血期治疗以塞流、澄源为主，止血后以复旧为主、结合澄源。本研究通过中医传承辅助平台（V2.5）分析张玉珍教授治疗崩漏出血期的520 首处方，挖掘其用药规律，以更好传承其学术思想。

1 资料与方法

1.1 处方来源

收集2016 年1 月～2020 年4 月在广州中医药大学第一附属医院张玉珍教授门诊治疗崩漏患者的520 首处方。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：参考《中医妇科学》［1］中崩漏的诊断标准：（1）年龄13～55 岁女性；（2）月经周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休，亦有停经数月又经血突然暴下不止或淋漓不尽；（3）妇科检查出血来自宫腔，且生殖器官无器质性病变。

排除标准：（1）年龄<13 岁或>55 岁；（2）妊娠期的出血如先兆流产、异位妊娠；（3）妇科相关检查提示有生殖器官器质性病变者；（4）有精神疾病者。

1.3 数据录入

通过中医传承辅助平台临床采集系统录入所收集的处方，建立张玉珍教授的方剂数据库。为确保数据的准确性，录入后由双人审核。

1.4 数据分析

在系统中“中医疾病”项输入“崩漏”，提取出张玉珍教授治疗崩漏的全部处方进行分析。

1.4.1 在统计报表系统进行方剂统计 分别统计药物频次统计、四气五味统计、归经统计，将结果导出。

1.4.2 在数据分析系统进行方剂分析 分别分析组方规律分析、新方分析。组方规律分析：设置支持度个数（药物组合在所有处方中出现的频次）为312（支持度为60%），“置信度”为0.95，点击“用药模式”分析药物组合模式并按出现的频次进行排序，采用“规则分析”模块分析所得组合的规则，并进行网络展示。新方分析：根据数据设置“相关度”为9，“惩罚度”为2，基于改进的互信息法和熵聚类进行聚类分析，提取药物核心组合，发现新方剂，并进行网络展示。

2 结果

2.1 药物使用频次统计

对研究收集的520 首处方进行“频次分析”，涉及中药共127 味，使用频次共计6 255 次。按照频次从大到小进行排序，使用频次及频率（n/6 255×100%）排在前30 位的单味中药如表1。

表1 药物使用频次前30 位单味中药分布情况［n(%)］Tab 1 The distribution of top 30 single Chinese medicines in frequency of drug use［n(%)]

2.2 药物四气五味统计

统计520 首处方中药物的“四气”属性，其中以温性药（41.62%）所占比例最高，其次为寒性药（33.60%）、平性药（24.11%）、热性药（0.38%）、凉性药（0.29%）。统计药物的“五味”属性，其中甘味药（35.87%）所占比例最高，其次为苦味药（29.38%）、酸味药（12.64%）、辛味药（9.41%）、涩味药（6.73%）、咸味药（5.98%）。

2.3 药物归经统计

统计520 首处方中药物的归经情况，其中以肝、肾、肺、脾为主，见图1。

图1 药物归经使用频次情况Fig 1 The frequency of meridian tropism of Chinese medicines

2.4 药物组方规律分析

对520 首处方进行组方规律分析，采用“组方规律”功能，设置支持度个数为312（支持度60%），置信度为0.95，得出用药模式结果如表2，共有7 味核心中药，35 组数据。药物组合规则分析置信度前30位结果如表3，用网络图展示为图2。

表2 药物模式频次统计Tab 2 The frequency of mode of Chinese medicines

表3 药物关联规则统计Tab 3 Association rule of Chinese medicines

图2 药物组合的网络展示Fig 2 Network diagram of drug combination

2.5 新方分析

基于改进的互信息法和熵聚类进行聚类分析，设置相关度为9，惩罚度为2，得到药物关联分析关联系数前30 位结果见表4；基于熵层次聚类提取组合得到药物核心组合6 组，见表5，网络展示图见图3；在提取的核心组合药物基础上进一步聚类分析得到新方组合3 组，见表6，网络展示图见图4。

图3 核心组合网络展示Fig 3 Network diagram of core drug combination

图4 新方组合网络展示Fig 4 Network diagram of new formula combination

表4 药物关联系数Tab 4 Drug correlation coefficient

表5 基于熵层次聚类用药核心组合Tab 5 Core drug combination based on entropy hierarchical clustering

表6 基于熵层次聚类新方组合Tab 6 New formula combination based on entropy hierarchical clustering

3 讨论

崩漏临床上表现为经血非时暴下不止或淋漓不尽，其病机为冲任不固，经血失于制约，常因虚、热、瘀导致［7］。张玉珍教授认为崩漏发病源于肾‐天癸‐冲任‐胞宫生殖轴的严重失调，根据“肾气盛，天癸至，太冲脉盛，月事以时下”理论，本病致病之本为肾气虚损，致使冲任不固，经血失约，表现为气血同病、多脏受累，临床上常见的病因有肾虚、脾虚、血瘀、血热［8］。本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，张玉珍教授在崩漏出血期治疗以止血为重，同时也强调补肾益气、健脾、化瘀，兼以清热。本研究中用药频次分析显示，张玉珍教授治疗本病常用中药可归为以下几类药物：（1）化瘀止血类：五灵脂、蒲黄、三七、茜草；（2）健脾益气类：党参、黄芪、白术、炙甘草、太子参；（3）补肾、益阴类：山茱萸、麦冬、五味子、龟甲、续断、补骨脂；（4）活血、补血类：益母草、白芍、阿胶、卷柏、岗稔；（5）凉血止血类：贯众、地稔、地榆、马齿苋，其中贯众、地稔、马齿苋兼有清热功效；（6）温经止血类：艾叶、炮姜；（7）收敛止血类：海螵蛸、仙鹤草、荆芥炭。

药物属性中四气属性最多的为温性药，其次为寒性药、平性药，说明张玉珍教授在用药上寒温并行，整体用药趋于平和。而五味属性最多的为甘味药，其次为苦味药、酸味药，甘味药具补益、和中、调和作用，苦味药具通泄作用，酸味药具收敛固涩作用，结合本病的病因、病机可见，张教授治疗上以补益为主，同时兼以化瘀、清热等通泄作用，临证辨证辅以收敛止血药物。药物归经以肝肾肺脾为主，本病为气血同病，累及多脏。“经水出诸肾”，肾藏精，为先天之本，而脾为后天之本，先天、后天相互资生，肾、脾化生的先天之精、后天之精为气血的化生之源；又脾统血、主运化，肝藏血、主疏泄，在气血的运行上也也有重要作用。“气为血之帅”，表明气能生血、行血、摄血，气的生成、运行与肝、肾、脾、肺密切相关。

张玉珍教授治疗崩漏出血期高频药物组合前5位依次为：蒲黄、五灵脂，五灵脂、党参，蒲黄、党参，蒲黄、五灵脂、党参，麦冬、山茱萸。蒲黄、五灵脂为失笑散组成药物，实验研究［9］表明，蒲黄与五灵脂配伍可有效增加抗血小板聚集作用，并延长凝血酶原活性时间，两者均为化瘀止血药，活血化瘀之力缓而不峻，使瘀去不伤正，血止而不留瘀。《备急千金要方》提到：“瘀血占据血室，而致血不归经”，离经之血即是瘀血，崩漏者冲任胞宫瘀血阻滞，使冲任失约，离经之血亦可成瘀，治疗时通因通用，使瘀去而血止［10］。海派陈氏妇科亦提出“瘀血不去，崩漏不止”思想，认为祛瘀应贯穿始终［11］。张玉珍教授认为血瘀是导致本病的重要因素，治疗上常用活血化瘀类药物，除失效散外，还有三七、益母草等。崩漏的治疗以止血为标，同时应求因治本、正本清源。“止血之品不可独用，须于补气之中行止崩之法”，故张教授治疗时常加以补气健脾类药物党参调节气血的平和。而麦冬滋阴，山茱萸补益肝肾，塞流与澄源相结合，时时顾护真阴。临床观察中也发现补肾健脾益气是治疗崩漏的重要方法，柴华等［12］通过对青春期崩漏女性的临床观察发现滋肾益阴固冲汤可以有效缩短出血时间，此方通过补肾健脾益气、固冲止血达到治疗目的；加予疏肝补肾健脾益气治疗的崩漏患者治疗前后中医证候改善，临床疗效明显［13，14］。

从药物组方规律分析及网络展示可以看到，共有7 味核心药物，分别是党参、蒲黄、五灵脂、山茱萸、麦冬、五味子、益母草，可知主方正是张玉珍教授常用的止血方［15］，其中止血1 方（党参、麦冬、五味子、山茱萸、龟甲、三七、五灵脂、蒲黄、益母草、贯众、白芍、阿胶），此方常用于素体阴虚，失血伤阴耗气者，其中。止血2 方（党参、白术、黄芪、炙甘草、五灵脂、蒲黄、淡附片、三七、艾叶、炮姜、续断、岗稔、地稔），此方适用于素体脾虚，又失血耗气，气血愈亏者。从药物使用频次上也可看到此两类方在临床应用颇多。

在张玉珍教授用药基础上基于熵层次聚类分析得到6 组药物核心组合及3 首新方组合，均以化瘀止血、活血、益气、清热药物为主，与张教授治疗本病的思路一致。综上，张玉珍教授治疗崩漏出血期用药以补肾益气、化瘀止血为主，临床上常用经验方止血方随证加减，止血为主，通补兼施，使瘀去而血止，益气摄血，气血平和。