动态超声测量视神经鞘直径在中、重型颅脑损伤患者治疗中的临床价值

冼丽娜，邓小彦，梁 娴，杨远征

（海南医学院第一附属医院1.重症医学科，2.超声科，海南 海口 570102）

颅脑损伤（craniocerebral injury，CI）是指颅脑在坠落、爆炸、钝锐器伤、车祸等外力作用下引起的创伤性疾病，常伴有颅内压（intracranial pressure，ICP）升高现象，ICP 增高可导致CI 患者意识障碍，甚至危及生命［1，2］。临床监测ICP 有CT、腰椎穿刺监测等方法，但存在局限性，不能进行动态、实时、床旁监测或者有创［3，4］，因此，寻找一种快捷、简便无创的方法判断ICP 变化至关重要。研究报道显示，利用超声测量视神经鞘直径（optic nerve sheath di‐ameter，ONSD）可有效评估ICP，具有简便、安全、无创、实时、动态监测特点［5］。目前，有大量关于ONSD 与ICP 相关性的报道［6-8］，但ONSD 监测对评估中、重型CI 患者脱水降低ICP 效果的研究鲜有报道。因此，本研究将中、重型CI 患者分组比较，旨在初步探究动态超声测量ONSD 指导中、重型CI 患者脱水降低ICP 的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年1 月～2020 年1 月海南医学院第一附属医院急诊入院诊治的160 例中、重型CI 患者进行研究，其中男性112 例，女性48 例；致伤原因：车祸伤94 例，坠落伤32 例，打击伤34 例。依据随机数字表法将患者分为观察组（80 例）和对照组（80 例）。观察组：男性55 例，女性25 例，年龄23～68 岁，平均年龄（42.87±15.72）岁；对照组：男性57 例，女性23例，年龄23～68 岁，平均年龄（43.06±15.95）岁。两组CI 患者性别构成比例、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

意识清醒患者和意识障碍患者家属同意参与本项研究，均签署知情同意书，研究符合《赫尔辛基宣言》，报经海南医学院第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者经CT/MRI 检查确诊；（2）患者入院格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）为3～12 分；（3）患者均有明确头部外伤。

排除标准：（1）存在视神经肿瘤、青光眼、视神经炎、严重眼外伤等眼科疾病者；（2）伤后7 d 内死亡者。

1.3 治疗方法

两组CI 患者均给予基础治疗：高渗性脱水方案（一般采用甘露醇0.5 g/kg，每8 小时/次，严重者为每6 小时/次，或者和速尿联合使用），床头抬高30°，控制CI 患者电解质、体温、血糖在正常范围内，常规镇痛/镇静防止患者躁动，维持CI 患者出入液体量平衡，保证CI 患者无严重贫血，进行抗感染、神经营养，并保持呼吸道通畅，必要时给予机械通气。

实验组：术后行基础治疗的同时，由专业受训且经验丰富的重症科医生利用彩色超声仪（型号：GELOGIQ P5，美国GE 公司）测量患者ONSD。受试者取平卧位，使头部保持正中位，双眼紧闭并用硅胶膜保护，床边使用9 MHz 超声探头检查，由眼睑中部横向扫查，显示视神经长轴，观察到视神经鞘为条状低回声，起自视乳头，向后走行入颅内，测量眼球后壁后方3 mm 处的ONSD，双眼均测量3次，计算左右眼的平均值。术后1 周内每日第一组甘露醇使用前30 min 进行超声测ONSD。当ON‐SD≥5.0 mm 表示ICP 升高，将ONSD<5 mm 作为指导目标，调整CI 患者高渗性脱水药物策略。

对照组：依据CI 患者临床症状/颅脑CT 进行ICP 的判断，于术后24、72 h 复查颅脑CT，若患者出现呕吐、视神经乳头水肿、头痛、意识障碍程度加重或颅脑CT 影像学改变（中线结构移位、脑肿胀、弥漫性脑损伤、脑室脑池受压改变、脑水肿、脑干损伤等），表示ICP 增高，并经验性调整高渗性脱水药物策略。

1.4 预后疗效判定标准［9］

按格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）判断CI 患者预后情况：（1）患者死亡为1 分；（2）植物生存为2 分，患者长期昏迷/植物生存，病情与治疗前无改善，甚至恶化；（3）重残为3 分，患者意识清晰，CT 检查显示好转，生活需他人照料；（4）中残为4 分，患者尚有某些精神/神经障碍症状，但生活可自理，CT 检查显示基本正常；（5）良好为5 分，患者恢复良好，CT 检查显示阴性结果，可工作、学习。GOS 评分1～2 分为治疗无效，GOS 评分3～5分为治疗有效，总有效率=（良好+中残+重残）人数/总人数×100%。

1.5 观察指标

（1）入院时、伤后1 个月美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、急性生理和慢性健康评分Ⅱ（Acute physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ ，APACHE Ⅱ）、GCS 评分；（2）住院期间并发症指标：硬膜下积液、脑积水、低颅压综合征及癫痫发生率；（3）预后指标：GOS 评分、治疗总有效率；（4）其他指标：ICU 入住时间、机械通气时间。

1.6 统计学处理

数据分析采用SPSS25.0 软件。计量资料经检验符合正态分布和方差齐性，用均数±标准差（±s）表示，两组数据比较采用配对t检验或独立样本t检验；计数资料用例（n）或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点NIHSS 评分、APACHE II 评分、GCS 评分比较

两组CI 患者入院时NIHSS 评分、APACHE II评分、GCS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与入院时相比，两组CI 患者伤后1 个月时NI‐HSS 评分、APACHE Ⅱ评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.001），GCS 评分明显升高，差异有统计学意义（P<0.001）；伤后1 个月时，与对照组相比，观察组CI 患者NIHSS 评分、APACHE Ⅱ评分明显降低，GCS 评分明显升高，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表1。

表1 两组CI 患者不同时间点NIHSS 评分、APACHE II 评分、GCS 评分比较（n=80，±s）Tab 1 Comparison of NIHSS score，APACHE Ⅱscore，and GCS score between the two groups of CI patients at different time points（n=80，±s）

表1 两组CI 患者不同时间点NIHSS 评分、APACHE II 评分、GCS 评分比较（n=80，±s）Tab 1 Comparison of NIHSS score，APACHE Ⅱscore，and GCS score between the two groups of CI patients at different time points（n=80，±s）

组别对照组观察组时间入院时治疗1 个月入院时治疗1 个月t，P 组间值（治疗前）t，P 组间值（治疗后）t，P 对照组（治疗前后）t，P 观察组（治疗前后）NIHSS 评分37.98±5.75 19.58±3.19 38.05±5.83 10.33±2.42 0.076/0.939 20.663，<0.001 25.028，<0.001 39.278，<0.001 APACHE II 评分19.87±3.50 14.55±2.17 20.12±3.56 8.71±2.03 0.448/0.655 17.579，<0.001 11.555，<0.001 24.903，<0.001 GCS 评分8.03±1.34 10.78±1.66 7.99±1.32 13.10±1.72 0.190/0.849 8.681，<0.001 11.530，<0.001 21.080，<0.001

2.2 两组ICU 入住时间、机械通气时间比较

与对照组相比，观察组CI 患者ICU 入住时间、机械通气时间均明显缩短，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

表2 两组ICU 入住时间、机械通气时间比较（d，±s）Tab 2 Comparison of the time of ICU stay and mechanical ventilation between the two groups（d，±s）

表2 两组ICU 入住时间、机械通气时间比较（d，±s）Tab 2 Comparison of the time of ICU stay and mechanical ventilation between the two groups（d，±s）

组别对照组观察组n 80 80 tP ICU 入住时间8.38±2.29 5.01±1.25 11.553<0.001机械通气时间4.75±1.34 2.18±0.75 14.969<0.001

2.3 两组住院期间并发症比较

与对照组相比，观察组CI 患者脑积水及并发症总发生率均明显降低，差异有统计学意义（P=0.005），硬膜下积液、癫痫发生率无明显差异（P>0.05）。见表3。

表3 两组CI 患者住院期间并发症比较［n(%)］Tab 3 Comparison of the complications of the two groups during hospitalization［n(%)］

2.4 两组GOS 比较

与对照组相比，观察组CI 患者良好比例及总有效率均明显升高，差异有统计学意义（P<0.01），重残、植物生存及死亡比例明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组GOS 比较［n(%)］Tab 4 Comparison of GOS between the two groups［n(%)］

3 讨论

恶性ICP 升高是CI 患者的重要病理变化，可引起脑灌注压及脑血流量变化，导致脑部缺血缺氧和脑疝，严重影响患者预后［10-11］。采取脱水降低ICP是提高患者生存质量的关键环节。因此，本研究通过对CI 患者行ICP 检测，探究ONSD 指导对CI 患者脱水治疗效果是否优于依据患者影像学表现及临床表现进行脱水治疗效果，为ICP 升高患者提供更优化的脱水策略。

临床检查ICP 分为有创与无创，其中有创检查包括颅内压监测仪监测、腰椎穿刺监测等，虽诊断效果尚可，但操作过程繁琐复杂，且易引发脑实质损伤、感染、神经损伤、出血等并发症［12，13］，使患者病情加重；而临床常见的无创检查多以影像学检查及临床表现为主，有较强主观性或监测时间长、费用高昂等缺点，易导致患者错失最佳治疗时机［14］。此外，CI 患者一般禁止搬动，但影像学检查仍需搬动，易引起诊断结果出现差异，因此寻找一种可床旁、无创、连续、动态监测患者ICP 水平的方法对指导CI 患者脱水尤其重要。

视神经鞘是延续的硬脑膜，内有蛛网膜下腔，当ICP 升高时，脑脊液从蛛网膜滤出，可持续扩张视神经周围的间隙，使血流量减少，限制血液循环，静脉发生淤血，促使ONSD 扩大［15，16］。研究表明，ON‐SD 在ICP 升高患者中水平增加，床边动态监测ON‐SD 有望成为判断ICP 升高的首选检测方法［17］；另外，重症CI 患者NIHSS 评分、APACHE Ⅱ评分较高，GCS 评分较低，经醒脑静治疗后，NIHSS 评分、APACHE Ⅱ评分降低，GCS 评分升高，三者均是评估CI 患者病情严重程度的有效指标［18］。本研究显示，观察组、对照组患者伤后1 个月时NIHSS 评分、APACHE Ⅱ评分均明显低于入院时，GCS 评分明显高于入院时，提示依据ONSD 监测及临床症状/颅脑CT 给予CI 患者脱水治疗方案均有效；另外，本研究显示，伤后1 个月时，观察组NIHSS 评分、APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，GCS 评分明显高于对照组，提示采用动态超声监测ONSD 给予CI患者脱水治疗方案更为有效，推测CI 患者无论是按ONSD 监测还是临床症状/颅脑CT 给予脱水治疗，患者ICP 均有所降低，病情得到缓解；依据CI 患者颅脑CT、临床症状判断ICP 存在较强主观性，评估ICP 易出现误差，不能及时给予更为合适的脱水治疗方案，而监测ONSD 检查时间短、无创，且可在床旁进行，可实时反映CI 患者ICP 水平，较为精准地给予患者脱水种类、间隔时间、剂量，治疗效果更好。

本研究中观察组患者脑积水及并发症总发生率均明显低于对照组，提示采用动态监测ONSD 给予CI 患者脱水治疗方案引起的并发症较少，究其原因，动态监测ONSD 给予CI 患者更为准确的脱水治疗措施，快速降低ICP，抑制脑脊液从蛛网膜下腔流出，减少皮下组织与大脑皮层粘连，降低了脑积水、癫痫等并发症发生率。既往研究表明，经高渗盐水与硫酸镁联合治疗后，CI 患者GOS 评分较高，GOS评分是评估CI 患者预后的重要指标［19］。本研究观察组CI 患者良好比例及总有效率均明显高于对照组，重残、植物生存及死亡比例明显低于对照组，ICU 入住时间、机械通气时间明显少于对照组，提示CI 患者根据监测ONSD 结果制定脱水降低ICP方案预后较好，分析原因，监测ONSD 实时调整脱水治疗方案，更有助于提高治疗效果，缩短ICU 入住时间及机械通气时间。

综上所述，与经验性调整脱水治疗相比，动态超声监测ONSD 指导中、重型CI 患者脱水治疗效果更好，并发症少，可有效改善患者预后，值得临床推广。但本研究样本较少、并发症发生率等可能存在偏倚，后期需扩大样本量加以证实。

作者贡献度说明：

实验设计为第一作者和通讯作者，实验实施为第一作者和第二作者，第三作者进行技术指导，文中作者贡献度等同，不涉及相关利益冲突。