运用PET-CT观察合谷与三阴交配伍组对肝气郁型经前期综合征患者郁怒症者影响经穴效应的中枢靶点脑区及其作用机制*

申芳芳 孙一翔* 孙雪萍 王美芝 郭宗亮 郭晓艳韩小雨 景 政 赵 菲 王德敬 谭业颖 关建中

1.山东中医药高等专科学校，山东 烟台 265200； 2.莫纳西大学，澳大利亚 墨尔本 2599；3.青岛市立医院，山东 青岛 266011；4.天津中医药大学，天津 300193

经前期综合征(PMS)为育龄妇女的常见病多发病，严重影响着女性的工作和生活。项目组在前期研究的基础上[1]，研究针刺合谷与三阴交穴位配伍组对治疗肝气郁型PMS郁怒症者的中枢机制与情绪的针刺治疗效果。

1 资料与方法

1.1受试者来源 郁怒者筛选于2018年6月至2019年6月之间，山东中医药高等专科学校附院门诊病人。

1.2诊断方法[1]同2014年王德敬在《辽宁中医杂志》发表的PET-CT对肝气郁型经前期综合征患者郁怒症脑功能成像研究中的纳入标准及排除标准。

1.3治疗方法与检查方法 通过临床单盲随机研究，在月经前10天左右观察25岁至55岁肝气郁型PMS郁怒者脑功能成像。告知患者PET-CT检查流程及注意事项，向受试者交代扫描过程及要求。检测前20min，被检对象均佩戴遮光眼罩和防噪耳塞，常规封闭视听，在休息室静卧休息。休息室保证安静，温度控制在20℃～26℃。于针刺前安排做GE公司Discovery STE型PET-CT检查1次，针灸针运用华佗牌，30号1.5寸，电针治疗组运用华佗牌SDZ-Ⅱ电针，连续波，频率用12HZ，强度0.5mA，电针双侧合谷、三阴交穴位30分钟，每组治疗7天，最后一天，起针后静息10分钟，做PET-CT检查，遵守PET-CT检查注意事项。[1]

1.4考察指标 运用GE公司Discovery LS型PET-CT(Positron Emission Tomography，PET，正电子发射断层扫描扫描仪器)，注射18FDG(氟18脱氧葡萄糖)示踪剂。测定放射性分布不对称指数(AI)、双侧脑区异常区勾画感兴趣区(ROI)，得出相关脑区(ROI)标准化摄取值(SUV正电子发射断层扫描(PET)。[1]

1.5统计学处理 运用GE公司Discovery LS 型PET-CT软件进行图像处理，得出双侧相关脑区视觉分析异常区勾画感兴趣区(ROI)的标准化摄取值(SUV值)，进行配对样本t检验的统计分析(SPSS13.0 for Windows)。测定放射性分布不对称指数(AI)，AI=(SUV病灶ROI-对侧SUV)/ SUV病灶ROI+对侧SUV)*200%，AI大于15%视为有差别。比较针刺前后不同脑区葡萄糖代谢的差异。[1]

2 结 果 与分析

2.1针刺治疗前、后肝气郁型PMS郁怒组感兴趣区(ROI)SUV值对比 测定治疗组(1到10例，病例3脱落)双侧相关脑区视觉分析异常区勾画感兴趣区(ROI)SUV值，计算放射性分布不对称指数(AI)，检测结果见表1。

表1 治疗前与治疗后左右脑的感兴趣区(ROI)放射性分布不对称指数(AI)

肝气郁型PMS郁怒组患者左右脑比较：

(1)针刺治疗前有差别的：脑区葡萄糖代谢明显有规律性差异的是右侧的颞上回、颞中回、中央前回、额下回、额中回、杏仁核、海马、小脑、楔叶代谢明显低于左侧的。

(2)针刺治疗后有差别的：脑区葡萄糖代谢明显有规律性差异的是右侧的颞上回、颞中回、颞下回、中央前回、额下回、楔叶、小脑代谢明显低于左侧的。

2.2针刺治疗前、后郁怒者相关脑区SUV值分析(表2)配对样本t检验的统计分析，针刺治疗前、后相关脑区SUV值分析比较，治疗后比治疗前相关脑区多呈现葡萄糖代谢升高的脑区(P<0.05)，前额叶皮层、扣带回前部、左侧额下回、右侧额中回、右侧颞中回、左侧小脑、左侧楔叶、右侧楔叶，有显著性差异。余下脑区葡萄糖代谢没有变化(P>0.05)。提示针刺合谷与三阴交配伍组可以使相关脑区呈现葡萄糖代谢升高，针刺治疗可以改变相应脑区变化，针刺治疗对于肝气郁型PMS郁怒者有效。

表2 针刺合谷与三阴交治疗前、后郁怒症者比较的相关脑区SUV值分析

2.3结论 (1)针刺具有显著缓解郁怒者症状发作严重程度的短期效应,不良反应事件率低。(2)针刺A组治疗前、后患者PET-CT脑功能成像结论相关脑区SUV值分析比较，针刺对郁怒者受试者脑功能活动的前额叶皮层、扣带回前部、左侧额下回、右侧额中回、右侧颞中回、左侧小脑、左侧楔叶、右侧楔叶相关脑区的影响,多呈现葡萄糖代谢升高的脑区(P<0.05)，可能与针刺治疗郁怒者效应相关，运用PET-CT多模态神经影像技术，以PMS患者为载体，揭示穴位配伍影响经穴效应的中枢靶点脑区及其作用机制，为情绪的针刺治疗、针灸临床合理选穴和国际推广运用提供科学可靠的证据。

3 讨 论

本研究运用PET-CT多模态神经影像技术[4]，以针刺治疗肝气郁型PMS郁怒者为载体，揭示合谷与三阴交穴位配伍方法影响经穴效应的中枢靶点脑区及其作用机制。

“肝者,将军之官,谋虑出焉”(《素问·灵兰秘典论》)“肝足厥阴之脉……上出额,与督脉会于巅。”可见，中医理论历来有“肝与脑相关”的认识。认为：“肝主疏泄”功能是以脑为核心的神经信息流调节机制的体现，“肝主疏泄”的调控中心在脑。三阴交、合谷是治疗肝气郁型PMS的要穴，治疗肝气郁型PMS郁怒者的选穴原则，取古代、现代文献研究中出现频率高的穴位三阴交、合谷进行配伍比较。三阴交属足太阴脾经经穴，是治疗妇科要穴，是足三阴经交会穴，具有健脾调血、补益肝肾的作用，可调理足三阴经之疾病。而PMS与肝、脾、肾三脏功能失调有关，故通过三阴交调气行血，使足三阴经三脏气血调和，经络之气运行通畅，合谷穴为阳明大肠经的原穴，行气解郁止痛，达到调气安神、调理冲任之目的。力图从脑的整合角度对针刺三阴交、合谷治疗郁怒症的机理进行探讨。

患者针刺后能显著缓解郁怒者症状发作严重程度的短期效应,不良反应事件率低。针刺治疗前、后患者PET-CT脑功能成像结论相关脑区SUV值分析比较，针刺对郁怒者受试者脑功能活动的前额叶皮层、扣带回前部、左侧额下回、右侧额中回、右侧颞中回、左侧小脑、左侧楔叶、右侧楔叶相关脑区的影响,多呈现葡萄糖代谢升高的脑区(P<0.05)，可能与针刺治疗郁怒者效应相关。前额叶皮层、左侧额下回、右侧额中回属于额叶的一部分，是大脑半球主要功能区之一。有着广泛的联络纤维，与情感、记忆、判断和冲动行为有关[5]。前额叶内侧面主要与前脑岛、颞极、颞叶内侧面、海马、顶小叶和杏仁核有纤维联系，它的功能也主要涉及长时记忆以及通过边缘系统参与情绪处理；扣带回前部是边缘系统的重要组成部分参与情绪处理；右侧颞中回属于颞叶的一部分，颞叶的前部为精神皮质，人类的情绪和精神活动不但与眶额皮质有关，与颞叶也大有关系，海马与记忆有关[6]。楔叶、舌回位于枕叶内侧面，由距状裂分成楔叶和舌回。楔叶、舌回为视觉中枢负责处理视觉信息，相关研究表明舌回与情绪识别加工的处理有关，楔叶、前楔叶与情绪记忆提取有关[6]。认知功能是小脑非运动功能的重要组成部分[7]，近年来各种临床神经心理学测评及影像学检查发现，小脑与大脑皮质的相关区域可能有联系，通过“大脑-小脑”环路参与对认知功能的调节，但各种研究并没有给出一致的结论。随着小脑认知情感综合征的提出，小脑在非运动功能中所起的作用成为研究的热点[8]。综上，本研究针刺治疗肝气郁型PMS郁怒者在临床疗效上具有改善作用，在针刺治疗郁怒者的中枢响应上，郁怒受试者的程度与伴随症状与额叶、颞叶、扣带回、小脑、楔叶等功能和结构变化具有相关性。通过针刺可激活一部分脑区，与肝气郁型PMS郁怒者或伴随症状有一定的关联。许氏等进行了针刺太冲、合谷fMRI脑功能成像的研究，显示针刺合谷和太冲穴可诱导颞叶和额叶脑组织血流量和血流容积的增加[9]。龚萍等认为针刺三阴交可激活皮质下边缘系统、皮质和小脑与疼痛相关脑区,进而缓解痛经患者疼痛[10]，与本研究有相似的相关脑区变化。

本项目为针刺穴位的中枢机制研究，今后项目组将在针灸三阴交与合谷配伍组解郁疏肝的基础上，观察其他穴位配伍针刺的靶点脑区作用机制，为郁怒治疗寻找有效的针灸途径，为针刺治疗情绪疾病、针灸临床合理选穴、国际推广运用提供科学的依据。