经胸超声心动图评估二尖瓣反流(MR)严重程度的方法

王蓓蓓 周广为 许建媛 陆方林

海军军医大学第一附属医院长海医院心血管外科，上海 200433

二尖瓣是一个复杂的结构，由几个部分组成：二尖瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌、及乳头肌附着部分的左室心肌。这些结构中的任何一个出现功能障碍都可能导致二尖瓣反流(MR)[1]。瓣膜反流依然是发病率和死亡率的重要原因之一[2]。尽管详尽的病史和体格检查对于瓣膜病患者的整体评估和治疗依然是至关重要的，但辅助检查对于诊断往往是必须的，其对判断瓣膜反流的病因、严重程度、容量负荷相关的心肌重构及观察疾病纵向变化的特征以确定最佳干预时机都起着决定作用。2003年，美国超声心动图学会及其他认可组织首次提出了用二维(2D)和多普勒超声心动图评估自体瓣膜反流严重程度的建议[3]。我们报告一例经胸超声心动图使用缩流颈宽度(VC)及近端等速表面积法(PISA)评估二尖瓣反流严重程度的病例。

1 一般资料

患者女性，76岁，因外伤后出现胸闷气短，以“二尖瓣脱垂”收住入院。体检心尖部听诊区闻及4/6级收缩期吹风样杂音。既往有高血压病史，规律服药，血压控制良好。入院后超声心动图测得二尖瓣后叶P2区于收缩期脱入左心房，可见偏心性返流，最大瞬时量约36ml，缩流颈宽度(VC)1.0cm，有效反流口面积(EROA) 0.54m2，每搏返流量89.8ml(图1，图2，视频1，视频2，视频3)。

2 讨 论

二尖瓣反流(MR)不仅可由二尖瓣瓣叶或腱索的器质性改变引起，也可由乳头肌功能障碍导致二尖瓣环扩大引起。血流由心室返流入心房，导致左心房(LA)和左心室(LV)的功能和结构改变，这也与死亡率和发病率的增加有关[4]。以往我们多采用心尖四腔切面，通过平面捕捉最大返流量，在同一平面上测量二尖瓣反流面积和LA面积，并计算两者比值来评估反流严重程度。这种方法简单直观，但与其他方法相比，其对二尖瓣反流严重程度的分级并不精确[4、7]。因此，当怀疑出现上述情况时，应结合这一点使用其他方法对二尖瓣反流严重程度进行分级评估。此病例中使用VC以及PISA估测二尖瓣反流严重程度。

根据2017年最新指南推荐总结了VC与PISA在评价瓣膜反流中的应用及超声心动图对MR严重程度的分级(表1、表2)[8]。大多数当前的指南根据此MR的严重程度推荐治疗策略[9]。VC是一种相对简单和客观的方法，可提供MR严重程度的半定量分级(图4)。处于反流口处或紧邻反流口下游，经胸超声心动图取胸骨旁左心室长轴切面或者反流最多的切面测量反流束最窄部分的宽度。然而，反流口汇聚形状对其影响很大，当其表现为椭圆形且出现多个射流束时，会低估MR的严重程度。尽管有这些局限性，但VC仍然是衡量瓣膜返流严重程度有用的半定量指标。由于VC宽度值较小(通常小于1 cm)，其测量中的小误差可能会导致较大的百分比误差和对返流严重程度的错误分类，因此准确获取原始数据和测量结果非常重要。PISA是MR分级方法之一。经胸超声心动图取心尖四腔切面，测量近端血流会聚半径，调节彩色标尺到适中，限制外溢影响，减少误差。追踪连续多普勒的MR，得到时间速度积分(TVI)和最大速度(Vmax)(图5)。此法最大的难点是测量近端血流汇聚半径的大小，由于半径大小的微小误差会导致估计值的较大差异，因此可使用具有准确位置检测的缩放图像进行仔细测量(图6)。

表1 缩流颈宽度与近端等速表面积法在评价瓣膜反流中的应用

表2 超声心动图对MR严重程度的分级

3 结 论

因超声心动图的可重复性和及时性，将其评估反流的严重程度与临床结合起来可以为临床治疗提供指导性意见。由此看出超声心动图仍然是瓣膜性心脏病的一线和常规评估工具。超声心动图是评价MR的重要的影像工具，但也有缺陷和局限性。二尖瓣反流较高的围术期并发症/死亡率对临床医生而言仍然是一个大问题。准确判断二尖瓣反流严重程度，准确使用超声心动图测量反流量是至关重要的，与外科医生讨论重要的超声心动图点将有助于患者手术方式的确定以及预测预后，为今后开展经导管瓣膜的治疗将变得更加重要。

视频1：MR-preMR.avi 视频2：MR-preM2.avi 视频3：MR(pisa1).avi