脊柱术后深静脉血栓形成的危险因素分析

柴巍浩，李忠伟，哈力·哈布力汗，金格勒

(新疆医科大学第一附属医院骨科中心，新疆 乌鲁木齐 830054)

下肢深静脉血栓(deep venous thromhosis，DVT)的形成是脊柱疾病患者术后常见并发症，其发生过程为静脉血管内的血液受多种因素影响而出现非正常凝结，进而导致血管狭窄或阻塞，引发静脉功能下降[1]。老年人因血管壁薄、弹性差等血管功能进一步减弱的特点，且常合并多脏器功能的减退及诸多并发症，一旦发生DVT，血栓脱落成为游离栓子后通过体循环静脉系统到达肺部而形成致命性肺栓塞，不仅会严重影响患者术后康复，甚至危及患者生命[2-3]。众多DVT患者早期无明显临床症状，极易被医护人员及患者忽视，因此对DVT发病高危人群的早期诊断及有效预防至关重要[4]。新疆医科大学第一附属医院骨科中心自2016年6月至2020年6月收治脊柱疾病手术患者480例，本研究对上述患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨脊柱患者术后DVT的相关危险因素，为有效预防脊柱疾病患者术后DVT提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入480例，男260例，女220例；年龄22～82岁，平均(58.15±14.81)岁。其中≥60岁患者226例。收集病种有：脊柱退行性病变211例，脊柱骨折156例，脊柱结核70例，脊柱肿瘤43例；研究的危险因素中，肥胖患者55例，糖尿病患者55例，合并脊髓损伤75例，术前D-二聚体异常142例，多节段椎体138例，单节段椎体342例，术中输血有64例。中位手术时间150 min，≥150 min患者277例，其他一般资料见表1。

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)脊柱疾病(脊柱创伤性病变，脊柱退行性病变，椎体结核，椎体肿瘤)，行手术治疗；(3)术后住院时间>72 h；(4)术后1周内，大部分为术后5 d内行彩色多普勒超声检查；(5)术前检查凝血功能正常。排除标准：(1)术前已明确诊断为DVT形成或存在肺部栓塞的患者；(2)合并下肢血管凝血疾病或既往存在出血高危因素的患者；(3)有长期服用抗凝血药物史的患者；(4)伴有头部、腹部损伤及全身多发性骨折；(5)患者存在智力障碍及生命体征不稳定。

1.2 研究方法 根据术后1周内是否发生DVT分为DVT组(30例)和非DVT组(450例)，收集患者一般临床指标：年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史、肿瘤、高血压、高脂血症和糖尿病的患病情况、术前D-二聚体情况、美国脊髓损伤协会评分(American spinalinjuryassociation，ASIA)、有无使用抗凝药、术中有无输血、术中出血量、椎体节段、是否行神经根减压、手术时长及术后下地时间等因素，分析脊柱疾病患者术后DVT发病的相关危险因素。

1.3 DVT诊断标准 参考中华医学会外科学分会发布的《深静脉血栓形成诊断及治疗指南》[5]：(1)下肢肿胀，伴或不伴有疼痛；(2)凝血功能检查示血液处于高凝状态；(3)D-二聚体水平>500 μg/L；(4)超声检查示血管不能被探头压缩，管腔有低回声及不均匀回声影；(5)下肢深静脉造影示血管充盈缺损。1～4条为筛查标准，当符合筛查标准的患者通过第5条可进行确诊。

2 结 果

2.1 单因素分析 DVT组和非DVT组在年龄、BMI、吸烟史、糖尿病、术前D-二聚体、脊髓损伤、抗凝药、是否输血、出血量≥500 mL、椎体节段、神经根减压、手术时间≥150 min和术后下地时间≥5 d分布差异有统计学意义(P<0.05)，肿瘤与否两组间差异无统计学意义(P>0.05)，性别、高血压、高脂血症、饮酒因样本不均不具备分析条件(见表1)。

表1 脊柱手术患者发生DVT的单因素分析[例(%)]

2.2 Logistic回归分析 年龄≥60岁、术前D-二聚体异常、术中输血、多节段椎体、神经根减压、术后下地时间≥5 d经检验发现均是DVT发生的危险因素(见表2)。

表2 DVT危险因素二元Logistic回归模型分析

3 讨 论

下肢深静脉血栓作为脊柱手术患者的并发症，因其隐匿性，下肢血栓症状少见，待发现时，已出现胸闷、胸痛等一系列肺栓塞的表现，严重者发生危及生命的急性呼吸窘迫综合征[6]。再者，脊柱退行性病变的手术患者大多为老年人，因血管自身因素、卧床时长、手术创伤、骨质疏松延长固定节段等，有增加下肢深静脉血栓发生率的可能[7]。因此，临床医师应重视DVT形成的危险因素，并将预防下肢深静脉血栓贯穿整个围术期。

本研究利用Logistic回归模型分析相关的危险因素，结果显示年龄≥60岁是脊柱疾患者术后并发下肢DVT的独立因素。笔者分析其原因可能有：(1)≥60岁患者的血管弹性减退，动脉硬化血管内膜增厚致血管功能减弱；(2)≥60岁患者患高血压、冠心病等疾病较多，心功能较差，心搏出量减少，两者均易造成血流淤滞，血流较慢[8]；(3)≥60岁的患者有纤维蛋白活性增加，纤维蛋白溶解活性减低和血小板聚集增加，导致凝血机制危害的风险[9]。

D-二聚体作为血栓早期纤维降解产物，是反映纤溶活性及凝血情况的敏感指标。因此D-二聚体的变化是筛选血栓的重要方法[9-10]。相关研究表明，D-二聚体数值的变化与血栓形成的概率成正相关，Stamou等[11]认为，早期创伤并持续高水平的D-二聚体不仅可检测纤溶活性及凝血情况，而且可提示不易辨认的微小血栓形成。本研究结果也显示术前D-二聚体异常(其中24例术前D-二聚体水平>280 ng/L)为脊柱疾病术后DVT发病的独立危险因素。因此，临床医师应重视术前D-二聚体水平的检测，并作为术前的常规检查，将为预防术后下肢静脉血栓及评估其预后提供帮助。

针对术中输血是否增加下肢DVT，Piovella等[12]学者研究发现，骨科手术患者术中输入血库存血并发DVT风险增加，本研究结果也提示术中输血与DVT发生差异有统计学意义，且OR值显示术中输血的患者是未输血者术后发生DVT的3.569倍。另有报道证明，输注红细胞是静脉血栓性疾病(venous thromboemlolism，VTE)发生的独立危险因素，特别是当输注5U或更多红细胞悬液时[13]。输血增加脊柱术后患者下肢DVT风险的原因可能有两方面：一是脊柱患者术中流失为全血，但输注的是红细胞悬液，这不是一种生理状态，因此可能增加血液黏稠度；另一个推测可能是库存血，输注本身就会影响凝血。有文献表明[12]，库存红细胞中一氧化氮水平降低，导致血管收缩，乳酸的水平升高导致PH值降低和炎症细胞因子释放，这些都会影响凝血并增强高凝状态。

DVT的发生率与椎体节段数呈正相关。Yang等[14]研究发现，腰椎融合术后单节段椎体术后发生DVT的概率为13.7%，双节段椎体则为21.3%，多节段椎体(≥3个节段)为25.8%。McClendon等[15]研究发现，当脊柱融合≥5个节段时，患者DVT的发生率达33%。Sebastian 等[16]研究报道，颈椎融合≥4个节段也是DVT的高危因素。相关研究也证实，脊柱融合(涉及颈、胸、腰椎)> 4个椎体节段是DVT的高危因素[17]。多节段椎体融合手术难度大、时间久、术中出血量多、术中输血量大、术后卧床时间长，这些因素与术后DVT的发生密切相关。术中行神经根减压的过程，有牵拉神经根的操作，可释放凝血因子激活凝血系统，同时导致血管收缩、血流变缓、血液状态改变，使DVT发生率增加。

脊柱术后患者卧床时间较长并需支具固定，椎体骨折及脊髓损伤的患者术后卧床时间更长，术后一些患者因为疼痛而不敢或不愿下地活动，这些因素都可使下肢肌肉的收缩减弱，甚至萎缩，静脉血回流失去了肌肉泵作用，加之肢体因创伤致肿胀压迫下肢深静脉，使得局部血流动力学改变，血流淤滞，凝血因子发生联级反应激活凝血系统，促使血栓形成。同时，静脉内血流处于低剪切速率和低流状态，增加了血液黏滞度。Kaperonis等[18]报道，正常人卧床5 d后血液内红细胞聚集力增强、血黏度增高，可导致全身血流减慢、淤积。岳志丰等[19]研究发现，脊柱外科的患者术后早期下地活动可降低VTE的发生率。

综上所述，年龄≥60岁、术前D—二聚体异常、术中输血、多节段椎体、术中行神经根减压、术后下地时间≥5 d是脊柱疾病患者术后并发DVT的高危因素，在临床工作中应高度重视具有高危因素的患者，严格按照静脉血栓栓塞治疗的专家共识，给予针对性治疗，有效地防止致命性肺栓塞的发生。本研究不足之处在于时间跨度大，样本量少，今后需增加病例数，进一步完善危险因素分析。