FRAIL衰弱量表在初次行全膝关节置换术老年患者中的应用

吴京亮，张丛笑，宋华伟，魏志凌

(北京市海淀医院骨科，北京 100080)

衰弱是由于老年人多器官系统功能储备下降导致的面对不良应激刺激时抵抗能力下降的非特异性状态[1]。衰弱老年人发生住院、跌倒、失能和死亡的风险均显著增加[2-4]。衰弱是当前老年医学研究领域的热点问题，近年来，越来越多的学者将衰弱的概念引入外科领域，并发现衰弱是多种外科手术后患者近期及远期不良预后的独立危险因素[5-7]。

据不完全统计，现存的衰弱评估工具有20余种[8]。中国衰弱专家共识推荐在临床工作中使用Fried表型衰弱，衰弱指数和FRAIL衰弱量表[1]。其中，Fried表型衰弱需要对患者的步速和握力进行客观测量[4]；衰弱指数(frailty index，FI)需要30个以上的健康变量进行构建，且一般依托于医疗数据库进行构建[9]；而FRAIL衰弱量表则仅需5个简单问题即可评估患者的衰弱状况[10]。查阅文献发现，既往有关衰弱与全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后不良事件相关性的研究几乎均采用FI方法评估患者的衰弱状态[11-13]，未见有研究探讨操作方便的FRAIL量表的应用，且国内未见有研究关注衰弱对TKA术后不良事件发生的影响。本研究拟探究FRAIL衰弱量表在初次行TKA老年患者中的临床应用，以便为临床提供借鉴，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选自2017年1月至2020年11月就诊于我院骨科行初次TKA并符合研究纳入标准的患者共计518例。其中男性311例，女性207例；年龄60～79岁，平均年龄(69.4±6.1)岁。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)初次行单侧TKA；(3)完成FRAIL量表评估；(4)病历资料完整，同意参加本研究且完成随访。排除标准：(1)下肢畸形患者；(2)拒绝参加本研究患者；(3)失访患者。

1.2 一般资料 包括患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、受教育情况、婚姻状况、身体质量指数(body mass index，BMI)、主要疾病史(高血压、糖尿病、急性心脏病发作、卒中、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病)和用药情况。

1.3 FRAIL量表衰弱评估 本研究采用《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》中推荐的FRAIL量表，共包含5个条目：(1)疲乏：过去4周大部分时间或全部时间感到疲乏无力；(2)阻力增加/耐力减退：在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难；(3)自由活动下降：在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，走完1个街区(100 m)较困难；(4)疾病情况：患有5种或以上以下疾病：恶性肿瘤，高血压，心力衰竭，肾脏疾病，糖尿病，心绞痛，卒中，关节炎，哮喘，慢性肺病等；(5)体重下降：1年内体重下降超过上一年度体重的5%；具备上述5个条目的3条或以上诊断为衰弱，1～2条为衰弱前期，0条为无衰弱健康。衰弱评估在患者入院当天完成。

1.4 研究终点 本研究终点为复合终点，短期并发症定义为术后30 d内发生的并发症，包括：切口感染、假体周围感染、心肌梗死、恶性心律失常、肺栓塞、脑梗死、肺炎、术后谵妄和泌尿系感染。

2 结 果

2.1 分组结果统计 518例患者的FRAIL评分情况：0分243例，1分98例，2分84例，3分56例，4分29例，5分8例，根据FRAIL衰弱量表评估标准，93例(18.0%)患者为衰弱，182例(35.1%)为衰弱前期，243例(46.9%)为健康。

基本临床特征情况见表1。衰弱组研究对象的年龄大于健康组和衰弱前期组，差异有统计学意义(P<0.001)；衰弱组研究对象的BMI小于健康组和衰弱前期组，差异有统计学意义(P<0.001)；其他临床特征差异无统计学意义(P>0.05)。共16例(3.1%)患者发生术后短期并发症，其中健康组4例(1.6%，1例切口感染，2例肺炎，1例脑梗死)，衰弱前期组5例(2.7%，1例切口感染，1例肺栓塞，1例肺炎，1例术后谵妄，1例泌尿系感染)，衰弱组7例(7.5%，2例切口感染，1例假体周围感染，3例肺炎，1例心肌梗死)，差异有统计学意义(P=0.019)。不同FRAIL评分患者短期并发症发生率见图1，患者FRAIL评分越高，短期并发症发生率越高。

表1 纳入研究患者基本临床特征状况

图1 不同FRAIL评分患者短期并发症发生率

2.2 FRAIL量表衰弱组评分与TKA术后短期并发症的多因素logistic回归分析 采用多因素logistic回归分析探究不同FRAIL衰弱组评分与TKA术后短期并发症的关系，校正年龄、性别、BMI、受教育情况、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况和用药种数因素。模型1为未校正模型，模型2校正年龄、性别因素，模型3校正年龄、性别、BMI、受教育情况、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况和用药种数。

FRAIL衰弱组评分中，阻力增加/耐力减退(OR=1.52，95%CI：1.02～2.28)、疾病情况(OR=1.75，95%CI：1.08～2.82)和体重下降(OR=1.66，95%CI：1.00～2.76)均与短期并发症的发生显著相关。FRAIL评分每增加1分，短期并发症发生风险增加27%(OR=1.27，95%CI：1.03～1.56，见表2)。

表2 不同衰弱组评分与TKA术后短期并发症的多因素logistic回归分析(OR，95% CI)

2.3 不同衰弱状态与TKA术后短期并发症的多因素logistic回归分析 采用多因素logistic回归分析探究不同衰弱状态与TKA术后短期并发症的关系，校正年龄、性别、BMI、受教育情况、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况和用药种数因素后，衰弱组患者发生术后短期并发症的风险显著增加(OR=4.86，95%CI：1.39～17.03)，衰弱前期组患者发生术后短期并发症的风险未见显著增加(OR=1.89，95%CI：0.48～7.44，见表3)。

表3 不同衰弱组与TKA术后短期并发症的多因素logistic回归分析(OR，95% CI)

3 讨 论

本研究首次探究了FRAIL量表在初次行TKA老年患者中的临床应用。研究结果发现FRAIL量表中的阻力增加/耐力减退、疾病情况和体重下降与短期并发症的发生显著相关；此外，基于FRAIL量表评估的衰弱患者发生短期并发症的风险显著升高，而衰弱前期患者发生短期并发症的风险未见显著升高。

近年来衰弱评估逐渐被引入骨科手术患者的术前评估中，用于预测患者短期和远期不良预后事件的发生。Shin等[11]对美国国家外科质量改善计划(national surgical quality improvement program，NSQIP)数据库中2005—2012年间25 223例接受初次TKA的患者进行分析，以包含15个变量的改良FI(modified FI，mFI)评估患者的衰弱状态，发现mFI ≥0.45(提示患者衰弱程度较重)是术后Clavien-Dindo Ⅳ级并发症的独立预测因素。Traven等[12]回顾性分析了NSQIP数据库中2005—2016年间226 398例接受初次TKA患者的数据，采用更为简单的只包含5个变量的mFI评价患者的衰弱状态，发现5变量mFI与患者术后30 d内Clavien-Dindo Ⅳ级并发症、切口感染、再入院和死亡均显著相关。Traven等[13]还进一步分析了NSQIP数据库中2005—2016年间16 304例接受人工全膝关节翻修术患者的数据，结果提示5变量mFI能够有效预测术后30 d内Clavien-Dindo Ⅳ级并发症，再住院和死亡事件。与既往研究类似，本研究发现，采用FRAIL量表评估的衰弱与术后30 d内并发症的发生显著相关。

衰弱患者术后并发症发生风险增加的可能原因在于：衰弱过程涉及机体多个系统的病理和生理变化，主要包括免疫系统、内分泌和神经肌肉系统等。衰弱患者机体免疫功能较健康老年人低下，表现为C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，白细胞介素(interleukin，IL)6和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)α等慢性炎症因子水平较高，而抗炎因子IL-10水平则较低；此外，衰弱老年人中性粒细胞的趋化能力下降[14]。免疫功能的下降使得衰弱患者术后更易发生感染并发症。本研究中衰弱组患者发生的7例术后短期并发症中有6例为感染性并发症。除此之外，衰弱老年人的内分泌系统功能也发生变化，表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调等[15]，导致衰弱患者面对外界刺激(如手术刺激)时脆性增加，更容易发生不良预后事件。

需注意，当前外国有关衰弱对TKA患者术后不良预后事件影响的研究均采用mFI指数评估患者的衰弱状态，mFI基于NSQIP数据库中的变量进行构建，用于构建mFI的变量仅包括疾病史和日常生活功能状态。严格意义上讲，此mFI并不同于Rockwood等提出的FI概念[9]，Rockwood FI需要至少30个以上的变量进行构建，需包含能够反映老年人功能缺陷累积的多个维度的变量，而不应仅限于慢病史和日常生活功能状态。因此，FI在临床工作中进行构建并不容易。本研究采用的FRAIL量表是由Morley等[10]开发的，并经既往大量研究证实与包括住院、跌倒、失能和死亡等在内的多种老年人不良预后相关[16-18]，且操作简便，仅通过5个问题便可对老年人的衰弱状态进行评估，在繁重的临床工作中易于操作实施。本研究仅初步探索了FRAIL量表在行TKA患者中的应用，FRAIL量表对骨科手术患者术后近期和远期不良预后事件的预测作用，还需未来研究进一步验证。

本研究的局限性包括以下几点：首先，本研究的样本量相对较小；其次，本研究仅探究了FRAIL量表对行TKA患者术后短期并发症的预测作用，并没有对再住院、死亡等重要临床不良预后事件进行分析。

综上所述，采用FRAIL量表评估的衰弱是接受TKA的老年患者术后短期并发症的独立危险因素，FRAIL量表在骨科手术患者中的应用值得未来研究进一步验证和推广。