质控小组对腺性膀胱炎的超声诊断质量分析及改进措施

何 芬，陈 重，李 露，王 曦，赵秀华

实现超声医疗质量持续改进是超声医学质量管理的重要工作之一[1]，超声诊断符合率是医疗质量的具体指标，科室对不同疾病的超声诊断敏感性及符合率会存在差异，质控工作需要细化到具体疾病，在报告抽查中质控小组发现科室对腺性膀胱炎诊断符合率不高。腺性膀胱炎是一种较为常见的膀胱占位性病变，该病超声征象与膀胱恶性肿瘤存在细节性差异，需与膀胱恶性肿瘤鉴别。笔者介绍科室质控小组对该病的科内诊断现状进行深入调查，针对具体原因提出质量持续改进措施的具体过程。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2018 年1 月～2020 年12 月医院病理诊断为腺性膀胱炎并有膀胱超声检查记录的46 例患者的资料。资料通过院内医学图像存储与传输系统（PACS）查询。记录检查时膀胱充盈度、报告描述完整性、超声报告诊断类型及诊断结论。排除标准：患者术前超声检查时间距手术时间超过3 个月或患者术前无超声检查。

1.2 超声报告质量评价指标

1.2.1 检查条件 参考《腹部超声检查指南》[2]将检查时患者膀胱充盈情况，以记录中医生主观判断的膀胱充盈情况为准，分为:充盈好、充盈差。

1.2.2 报告描述质量 参考 《乳腺疾病超声检查质量控制专家共识》[3]及腺性膀胱炎相关文献[4]将超声描述质量分为:完整描述与不完整描述。（1）完整描述:报告中详细记录膀胱占位位置、大小、形状、基底部情况、表面规则度情况，应用彩色多普勒评估病灶周边及内部血流。（2）不完整描述:报告描述简单，无病灶形状、基底部、表面或血流情况描述，其他医师不能根据报告描述对病灶产生具体印象。

1.2.3 诊断类型 根据 《超声医学专业质量管理控制指标专家共识》[1]超声报告诊断类型分为：描述性诊断和结论性诊断。描述性诊断为在结论中只给出超声发现的征象，未做出良恶性或具体疾病诊断。诊断性报告为在结论中做出定性诊断或具体疾病诊断。

1.2.4 诊断分级 根据 《超声医学专业质量管理控制指标专家共识》[1]将超声诊断结果分为符合与不符合。符合指超声诊断结果与病理诊断基本一致或一致：超声诊断考虑良性或炎性，病理结果为腺性膀胱炎分级为符合。不符合指诊断结果与病理诊断不一致。描述性结论为诊断不符合。超声报告敏感性为超声提示膀胱占位例数/病理诊断为腺性膀胱炎例数。超声诊断符合率为超声报告提示良性病变例数/病理诊断为腺性膀胱炎例数。

1.3 问卷调查 质控组设计问卷调查表，填表范围为科内所有从事腹部诊断的医师。通过微信工作群匿名形式填写问卷调查。问卷调查以单选题及多选题的形式调查医师对腺性膀胱炎基本概念、病理知识点[5-6]、超声诊断表现[4，7-9]的掌握情况及医师对该病诊断习惯。见图1。

图1 腺性膀胱炎超声诊断调查问卷微信二维码

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件进行分析，计数资料以例和百分率描述。不同检查医师检查条件、超声描述质量、诊断类型的组间对比采用Fisher精确概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 共计46 例腺性膀胱炎，男30 例，女16 例。无症状18 例为体检发现，其余主要症状为下腹痛6 例，肉眼血尿12 例，尿频、尿急8例，排尿困难1 例，腰痛1 例。在膀胱超声阳性发现31 个病灶中，膀胱壁局限性增厚14 例，乳头型7例，结节型9 例，膀胱壁弥漫性增厚1 例。

2.2 超声报告质量 腺性膀胱炎超声敏感性67.4%（31/46），诊断符合率2.2%（1/46），描述性诊断89.1%(41/46)，结论性诊断10.9%（5/46）。结论性诊断中1 例诊断为良性，4 例考虑为未定性的肿瘤(表1)。报告描述完整率36.9%（17/46），不完整率63.1%(29/46)，见表2。不同年资组医生在报告敏感性、诊断符合情况、描述质量、报告诊断类型及检查条件方面比较差异均无统计意义（P＞0.05），见表1、2。

表1 不同年资医生超声诊断质量结果对比

表2 不同年资医生超声描述质量结果比较

2.3 医师对腺性膀胱炎知识掌握情况问卷调查情况 共收到问卷调查回执39 份，医生对腺性膀胱炎基本概念及病理知识基本掌握占比67%，4 名医生不知道该病；36%医生掌握腺性膀胱炎常规二维超声特征，64%医生对部分类型的腺性膀胱炎掌握不全:认为结节型表面明显不规则;同时61%医生对该病彩色多普勒表现认识不够，认为腺性膀胱炎结节基底部血流丰富;21%医认为可以给出结论型诊断，48%医生认为该病可以诊断，但为了避免误诊不愿给出结论型诊断。质控小组分根据结果认为：科室腺性膀胱炎诊断符合率不高的主要原因是大部分科室医生对腺性膀胱炎有一定了解，但对其超声表现掌握不足以及不愿出具结论型诊断（表3）。

表3 科内医生对腺性膀胱炎知识掌握情况问卷调查结果

3 讨论

腺性膀胱炎是膀胱黏膜化生性病变，膀胱黏膜尿路上皮在慢性刺激作用下形成结节性增厚或上皮芽，伴有尿路上皮芽的尿路上皮细胞向下增殖，被挤压于黏膜固有层而形成尿路上皮巢，巢中心的细胞发生退化及坏死留下腔隙，此为囊性膀胱炎，当囊腔部分尿路上皮化生为腺上皮并具分泌功能时，称为腺性膀胱炎[5-6]。超声及临床对该病认识不全面，超声不易将该病与膀胱癌区分，临床易将该病片面视为癌前病变。据报道高危型腺性膀胱炎少见，该型外观呈乳头瘤样，病理可见广泛肠上皮化生样该变，此型是否有癌变可能尚存争议，而低危型腺性膀胱炎临床很常见，基本不会癌变。但腺性膀胱炎可能与膀胱癌同时存在[7]。超声检查是发现腺性膀胱炎的首要方法，超声准确诊断腺性膀胱炎或提供更多鉴别诊断信息，有利于临床制定合理的诊疗计划。

通过质控检查科室腺性膀胱炎超声诊断敏感性67.4%，检查时膀胱充盈好的比例是60.9%，本研究发现不同年资医师之间膀胱充盈条件差异无统计意义，故分析认为敏感性不高与检查时膀胱充盈条件有关。科室腺性膀胱炎诊断符合率仅为2.2%，结合调查问卷分析原因有两点：一是科室大部分医师对腺性膀胱炎的掌握不全为64%，二是科室医生为避免误诊倾向于描述性诊断，而不出具结论性诊断。其中第一点掌握不全为主要原因，因为报告描述质量结果显示部分不完整描述报告对病灶的形状、边界未具体描述，部分不完整描述报告对病灶有无血流未描述，其中膀胱壁局限增厚性病灶大部分未描述血流情况。分析认为这是由于对炎性膀胱炎超声特征掌握不够全面导致超声描述不够全面，遗漏重要细节，并且没有信心出具诊断性报告。此外，描述性报告以及多项诊断报告在超声报告中不少见，这种报告在质控中应是属于符合还是不符合，笔者认为值得进一步探讨。《2018 超声医学专业治疗管理控制指标专家共识》中提到超声诊断符合率为报告期内超声诊断与病理或临床诊断符合例数与超声报告有对应病理或临床诊断的总例数比值[1]，描述性报告和多项诊断报告属于符合还是直接视为不符合，共识中未确切指出。本研究质控将其视为不符合，也是符合率较低的另一原因。有文献对经病理诊断为炎性，但超声按炎性描述的描述性超声报告也视为符合[10]，这一方法值得参考。

实现质量持续化改进有多种方法。借鉴姜玉新等[11]的介绍的超声质量管理办法，结合科室本次质控发现的问题，质控小组拟采用计划-执行-研究-改进（PDSA）法提高对腺性膀胱炎的诊断水平。质控目标是提高腺性膀胱炎的超声描述质量与诊断符合率，使诊断符合率能达到60%。通过科室理论授课、科内质控发现的腺性膀胱炎超声报告问题学习及图片阅读提高全科医生对腺性膀胱炎的认识以及与膀胱癌的鉴别诊断：可根据病灶回声强度、表面形态、膀胱黏膜层是否完整、肌层是否受侵犯、内部及基底部血流情况来鉴别乳头型、结节型及局限性增厚型腺性膀胱炎与膀胱癌，腺性膀胱炎形态较规则，表面较平滑，膀胱黏膜层完整，肌层不受侵犯，彩色多普勒内部血流信号较少或无血流信号[4]。在全科范围内要求完整性描述，在小范围内要求医生出具诊断性报告，定期对效果进行质控评价及循环改进。

综上所述，腺性膀胱炎与膀胱癌虽然有相似的超声表现，但也存在鉴别点。超声医师应加强学习及总结才能进行细致、全面的观察与准确的诊断。科室质控小组要通过全方位的质控调查发现科室在某些疾病诊断中的弱点及原因，提出针对性的措施实现持续化改进。